¿Responden todas las tecnologías, tanto las implantadas como las de nueva generación, a las expectativas que de ellas se tiene? ¿Mejoran la eficacia?¿Son seguras?¿Utilizamos tecnologías obsoletas? Estas son algunas de las preguntas que debemos hacernos ante un nuevo procedimiento diagnóstico ó terapéutico. Las estrategias de Osasuna Zainduz reconocen la necesidad de evaluar las Tecnologías Sanitarias.
OSTEBA, el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, sirve de puente entre la investigación científica y los órganos de decisión; facilita a los responsables sanitarios una síntesis de la información científica que precisan para tomar sus decisiones. Su principal objetivo es que las políticas sanitarias tiendan a racionalizar el uso de las tecnologías con criterios de: seguridad, eficacia, eficiencia, equidad, beneficio social y adecuación de costes.
El concepto de Tecnología Sanitaria abarca desde instrumentos, equipo, procedimientos médicos y quirúrgicos, fármacos hasta sistemas de organización y soporte de los servicios sanitarios.
El trabajo de OSTEBA se basa tanto en el análisis bibliográfico como en la colaboración con Sociedades Científicas de nuestro ámbito y con grupos internacionales de evaluación: ISTAHC (Insternational Society of Technology Assessment in Health Care), INAHTA (International Network Agencies in Health Technolgy Assessment) y EUR-ASSESS (Proyecto Europeo BIOMED).
En 1.992 se dispensaron en nuestra Comunidad 125.907 envases de calcitonina, lo que supuso un coste cercano a los mil millones de pesetas. Esta cifra representó el 4% de los 25.000 millones de gasto farmaceútico extrahospitalario durante ese año.
Con la aparición de la comercialización de la calcitonina nasal en 1.992 (anteriormente sólo existía la presentación parenteral), se produjo un incremento desmesurado de la prescripción y, en consecuencia, del gasto, que aumentó en un 55,3%. Sólo en los ocho primeros meses de 1.993, se han superado las cifras de 1.992: 129.000 envases, con un coste de 859 millones de pesetas.
Al parecer, en nuestro medio sanitario una parte importante de la prescripción de calcitonina está dirigida a la prescripción y tratamiento de la osteoporosis. Sin embargo, la bibliografía científica internacional refleja opiniones diversas sobre su utilidad en la osteoporosis. Parece aceptado que la calcitonina aumenta la masa ósea, pero no se conoce un efecto de disminución de fracturas osteoporóticas.
Excepto Italia y España, en la mayoría de los países europeos, la sanidad pública financia la prescripción de calcitonina sólo en casos de enfermedad de Paget y como tratamiento coadyuvante en las metástasis óseas. No parece estar indicada en el tratamiento de la osteoporosis senil, ni en la recuperación de fracturas, aunque ejerce un efecto analgésico en pacientes con dolor óseo agudo debido a fracturas vertebrales.
El Departamento de Sanidad, a través del Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, ha convocado un Panel de Expertos con el objetivo de aunar criterios ante la problemática que presenta la osteoporosis en nuestra comunidad.
La práctica rutinaria de exámenes clínicos es habitual en nuestra organización, para el estudio previo en intervenciones quirúrgicas programadas no urgentes en personas sanas.
Las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias SBU, en Suecia y ANDEM, en Francia (1)(2), coinciden en que la información que aportan algunas de estas pruebas es irrelevante y no modifica sustancialmente la planificación de la atención durante el proceso pre-per y post quirúrgico.
Estas Agencias recomiendan:
* Solicitar de manera selectiva las pruebas necesarias para cada persona, en función de la historia del paciente y de la exploración física cuidadosa e individualizada.
* Disponer de la estructura y del equipamiento que garantice la seguridad del paciente durante el proceso quirúrgico.
Varios estudios apoyan estas tesis: J.M.Desmonts y otros, (3) en un estudio sobre 3.272 pacientes asintomáticos, a quienes se les realizó las pruebas de rutina, solamente en 11 casos se indicaron cambio en el plan de atención durante el proceso quirúrgico.M.F. Roizen, en la tercera edición de Anestesia, plantea la necesidad de cambio en el modo en que se realiza la valoración preoperatoria (4).
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Preoperative Routines; The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care; Estocolmo; mayo 1993
2. Evaluation des Examens Préoperatoires. Agence Nationale pour le Developpement de L´Evaluation Medicale. Paris;Juin 1992
3. Consequences decisionnelles des examens complementaires pre-operatoires systematiques chez les adultes jeunes classes ASA 1 J.M. Desmonts et al; Department d´Anesthesie et de Reanimation Chirugicale. Hospital BICHAT. Ann.Fr. Anesth.Reanim. Vol 8.1989,
4. Evaluación Preoperatoria . M. F. Roizen. Anesthesia. Ed. Doyma 1993. Capitulo 23.
La introducción de la ecografía en el control del embarazo está ampliamente difundida en la práctica médica. Su eficacia en el seguimiento del embarazo de alto riesgo es incuestionable, pero se plantean dudas sobre su práctica de forma rutinaria en el embarazo de bajo riesgo.
El estudio RADIUS (Routine Antenatal Diagnostic Imagin Ultrasound) (1), comparó los resultados del embarazo en mujeres de bajo riesgo, entre dos grupos que se distribuyeron aleatoriamente. Al grupo screening se le practió una ecografía entre la 15-22 semanas y otra hacia la 31-35, Al grupo de control se le practicaron ecografías sólo bajo criterio clínico. No aparecieron diferencias significativas en la mejora de los resultados perinatales, aunque se detectaron más anomalías fetales en el grupo de screening.
Un meta-análisis de ensayos aleatorios (2), que evaluó el efecto de la rutina ecográfica sobre la mortalidad y morbilidad perinatal, no encontró que la práctica repetida de ecografías mejorara los resultados del embarazo, pero se confirmó util y eficaz dentro de un screening prenatal de detección de malformaciones congénitas.
El informe del United States Preventive Services Task Force (3), no recomienda la ecografía de rutina en los embarazos normales. Proponen la realización de una ecografía entre la semana 14-16 para valorar la edad gestacional, cuando exista una historia de alteraciones menstruales o cuando existan riesgos de retraso del crecimiento fetal y otra hacia la semana 36 para valorar el tamaño de estructuras fetales críticas.
Al cuestionado beneficio de la ecografía habría que sumar el probable efecto perjudicial de la exposición frecuente del feto a los ultrasonidos. Un estudio australiano, publicado en Lancet (4), encontró que la práctica de cinco o más ecografías entre la 18-38, frente a una única realizada en la semana 18, condujo a un aumento del número de recién nacidos de bajo peso, no encontrándose ningún otro factor que pudiera explicar este fenómeno.
| Según un estudio realizado en 1991,en nuestra comunidad se practican una media de 4,4 ecografías/embarazo. Se ha observado que un 21,1% de las madres recibieron siete o más ecografías. Sin embargo, esta práctica es más frecuente en la medicina privada, donde a un 39,6% de las mujeres se les realizó más de seis ecografías, en contraste con el 6,3% de las madres controladas en Osakidetza. |  |
Por todos estos motivos, parece prudente limitar el uso de los ultrasonidos a aquellos embarazos cuya información reporte un beneficio clínico y destinar esos recursos hacia una mejora de los cuidados prenatales que reduzcan la morbi-mortalidad infantil.
Referencias bibliográficas
1. Bernard G. Ewigman et al. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. N Engl J Med 1993; 329:821-7
2. Heiner C. Bucher, Johannes G Schmidt. Does routine ultrasound scanning improve outcome in pregnancy?. BMJ 1993; 307:13-16
3. Guide to Clinical Preventive Services. An assessment of de effectiveness of 169 interventions Report of the US Preventive Services Task Force.1989
4. John Newnhan et al. Effect of frequent ultrasound during pregnancy: a randomised controlled trial. Lancet 1993; 342:887-91
NHS Los Hospitales Británicos, han introducido en los últimos años, sistemas formales de recuperación y reutilización de materiales de apoyo ortoprotésicos (muletas, bastones, carros de ruedas, etc....) estableciendo un protocolo de actuación, una campaña de recordatorio a la población de referencia y un sistema continuo de evaluación coste/beneficio. ReferenciaNational Health Service. Wirral Hospital Trust. Mereyside L495PE. Reino Unido.
En Suecia, la epilepsia afecta aproximadamente a un 5-10% de la población. En la mayoría de los casos, la enfermedad aparece justo después del nacimiento, y a menudo es síntoma de una importante lesión producida durante la vida fetal o durante el parto. Cerca del 70% de los que sufren ataques repetidos requieren, para mantener su control, elevadas dosis de diferentes fármacos, que pueden causar importantes efectos secundarios.
Durante los últimos 60 años, se ha utilizado la neurocirugía en aquellos casos de epilepsia donde las crisis no pueden ser controladas con fármacos. Los resultados de esta cirugía, considerada una intervención leve, han sido buenos. Los estudios de seguimiento realizados están demostrando que, con ciertos tipos de cirugía, tanto la función cerebral como la inteligencia mejoran.
La decisión de practicar esta cirugía en niños se toma valorando los riesgos que los continuos ataques tienen en el desarrollo cerebral frente a los efectos de extraer el tejido cerebral epiléptico. La experiencia demuestra que sólo la mitad de los casos de epilepsia seleccionados son susceptibles de intervención quirúrgica.
El tratamiento quirúrgico de la epilepsia requiere disponer de un equipo muy bien integrado con conocimientos especiales y actualizados. El equipo necesario es muy caro ya que requiere la más moderna tecnología. La visualización de las imágenes cerebrales durante y entre las crisis con el PET (Positron Emission Tomography) o el SPECT (Single Photon Emission Computer Tomography) son fundamentales para conseguir resultados óptimos con esta cirugía. El avance más reciente es la localización tridimensional de los campos magnéticos extremadamente débiles, producidos por los impulsos eléctricos originados desde el foco epiléptico y el uso del "atomic knife".
En Catalunya, la OTATM ha realizado un análisis del estado actual de la cirugía de la epilepsia, teniendo en cuenta factores científicos, técnicos, organizativos, económicos y sociales. Su conclusión es que, dado el bajo número de pacientes susceptibles de este tratamiento, estaría justificada la existencia de una única unidad de monitorización y tratamiento quirúrgico de la epilepsia.
Con o sin cirugía, una epilepsia severa presenta grandes problemas de atención para la familia y para el sistema sanitario, por lo que sería necesario una buena cobertura de neurólogos infantiles en el país, y el desarrollo de servicios de atención especial, rehabilitación y soporte social.
Referencias bibliográficas.
1. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. SBU. Surgery For Epilepsy. Sept.1991.
2. OTATM. Cirugía de l’epilèpsia.Nov.1993.
El Consejo de Evaluación de las Tecnologías de la Salud de Quebec (C.E.T.S.) en una evaluación realizada sobre reutilización de catéteres concluye: "La reutilización de catéteres diagnósticos y de angioplastia, siguiendo un protocolo y unos procedimientos estrictos y realistas, que incluyan todos los aspectos de la reutilización, como el control de calidad y la formación del personal, no presentan riesgos inaceptables y puede ser considerada como clínicamente tan eficaz como el uso exclusivo de los catéteres nuevos". (La réutilisation des cathéters à usage unique ,C.E.T.S, Juillet 1993).
El C.E.T.S. estima las siguientes economías derivadas de la reutilización de catéteres:
Catéteres Diagnósticos: Por cada 1.000 procedimientos practicados, con una media de 5 reutilizaciones por catéter, se economizarían 5,5 millones de pesetas).
Catéteres Angioplastia: Por cada 300 procedimientos practicados, con una media de 3 reutilizaciones por catéter, se reduciría el coste en 34 millones de pesetas.