El ámbito sanitario constituye uno de los sectores donde el desarrollo e implantación de las tecnologías se hace a un ritmo vertiginoso. Estas innovaciones ejercen importantes presiones económicas, influyen en la práctica médica y condicionan por tanto la evolución del sector sanitario.
El proceso de evaluación comprende cuatro fases:
La Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) es probablemente la patología más frecuente en el varón adulto, con una prevalencia clínica del 25% a los 40 años y del 80% a los 70 años. El aumento de la esperanza de vida va a provocar que un número creciente de pacientes demanden tratamiento por HBP.
La Resección Transuretral Prostática (RTU), es el método terapéutico más empleado; altamente eficaz, presenta una baja morbi-mortalidad. En la red hospitalaria pública del País Vasco, en 1992, se realizaron 900 resecciones (el 14,23% de la actividad quirúrgica urológica global), con un coste de 400 millones de pesetas.
La demanda de una técnica alternativa a la RTU, ha provocado que diversos procedimientos, no definitivamente consolidados, hayan iniciado su andadura, sin haber demostrado aún su efectividad, ni su beneficio a largo plazo.
La adenomectomía se recomienda para el tratamiento de volúmenes prostáticos elevados ( mayores de 60gr.). En prostatismos leves que no afectan a la calidad de vida, la vigilancia expectante es una opción válida.
En caso de prostatismo moderado, en pacientes con elevado riesgo quirúrgico o que quieren evitar la disfunción eréctil asociada a la RTU, pueden ser una alternativa eficaz nuevos tratamientos farmacológicos, como los inhibidores de la 5 a -reductasa o a -Bloqueantes, que han mostrado mejoría objetiva (estadísticamente significativa) con mínima toxicidad.
La implantación de prótesis es una opción válida en pacientes que no puedan someterse a tratamientos más agresivos o tengan una corta esperanza de vida. Es una alternativa a la sonda uretral permanente por su coste y comodidad.
Tratamientos mínimamente invasivos como hipertermia transrectal, termoterapia transuretral, ultrasonidos, criocirugía, exéresis prostática con agujas, láser, dilatación con balón, están aún en fase experimental.
Actualmente no existe una terapia alternativa a la RTU ni en eficacia, ni en seguridad, ni en coste. Los estudios preliminares sugieren que la adopción de nuevos métodos terapéuticos en la HBP, incrementaría de manera significativa el gasto sanitario.
Tras una amplia revisión bibliográfica, así como tras un análisis coste-beneficio de las distintas modalidades terapéuticas, se confirma la RTU como tratamiento de elección de HBP, ante una indicación absoluta de intervención y como patrón del resto de las opciones terapéuticas.
OSTEBA (Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco), recomienda elegir el tratamiento valorando la situación clínica del paciente, la disponibilidad y la experiencia en el procedimiento o en el fármaco, con un criterio de inclusión riguroso.
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OSTEOPOROSIS EN EL PAÍS VASCO |
La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una disminución de la densidad mineral y un aumento de la fragilidad ósea. Las manifestaciones clínicas son las fracturas espontáneas o ante traumatismos mínimos. Las fracturas de muñeca y vértebras son más frecuentes en mujeres. Las de fémur y pelvis son propias de edades más avanzadas.
Diversos factores han hecho necesario evaluar la problemática de la osteoporosis en nuestra Comunidad. Por un lado, la importancia del fenómeno: en 1992, en 12 hospitales de nuestra Comunidad se registraron 1205 episodios osteoporóticos en mayores de 45 años. En 842 casos se trataba de fracturas de pelvis y fémur en personas de más de 65 años, nueve veces más que el grupo de 45 a 64 años.
Por otro lado, el envejecimiento progresivo de nuestra sociedad agravará la situación: se estima que para fin de siglo el colectivo de mayores de 65 años pase de 260.000 en 1990 hasta 400.000. Los episodios osteoporóticos en este grupo de edad, en el 2.000, se podrían duplicar.
Las fracturas de pelvis y fémur son las más frecuentes, lo que acarrea gravedad, invalidez e incapacidad en un número importante de personas, una mortalidad del 22 al 50% y un elevado consumo de recursos económicos y asistenciales. En 1992 el 12% de las camas de los servicios de traumatología estuvieron ocupadas permanentemente por personas con fracturas de pelvis y fémur.
Por otra parte, han aparecido nuevas técnicas diagnósticas cuya eficacia en la predicción de riesgo de fracturas no se ha demostrado. Tampoco hay evidencia probada del coste-efectividad de algunas pautas terapéuticas empleadas; los tratamientos observados en nuestro medio difieren de los realizados en otros países y de los recomendados por la bibliografía científica internacional. Es el caso, por ejemplo, de la prescripción de calcitonina ya comentada en el nº 1 de OSTEBAberriak
Tras la búsqueda bibliográfica en Medline y Health Plan y el análisis de los estudios e investigaciones de otras Agencias de Evaluación, se ha estudiado el impacto que supone la osteoporosis y su tratamiento en nuestra población y en la red sanitaria pública vasca. Posteriormente se ha convocado un Panel de Expertos (endocrinología, traumatología, reumatología, ginecología, medicina de familia y farmacia) con el fin de elaborar unas recomendaciones sobre la prevención diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en nuestro medio.
El informe revisa los últimos avances sobre la endocrinología, epidemiología, nuevas pautas de tratamientos y técnicas diagnósticas. Se proponen recomendaciones sobre las medidas de prevención de la osteoporosis postmenopaúsica (THS y otras) y senil, así como la racionalización del uso de la densitometría como método diagnóstico, nunca de screening.
La realización de procedimientos terapeúticos y diagnósticos en régimen de ambulatorio, en los hospitales, es un hecho evidente. Así mismo, la tendencia a ofertar intervenciones clínicas en el exterior de los hospitales crece de manera significativa, al resultar tan seguras y menos costosas, como es el caso de la quimioterapia y la alimentación parenteral.
En Estados Unidos, entre 1988 y 1990, el porcentaje de procedimientos realizados en el hospital de forma ambulatoria pasó del 78.5 % al 72,1%. Por otro lado, los procedimientos realizados fuera del hospital crecieron desde 337.266 (1983) hasta 2.870.792 (1992). La previsión para 1995 es de 3.783.000 tratamientos extrahospitalarios.
El Instituto Cardiológico de Milwaukee ofrece como primicia: "Angioplastia fuera del hospital" a pacientes seleccionados. Aunque el Instituto es independiente, su proximidad al hospital garantiza la atención en caso de emergencia. Este año esperan realizar entre 750 y 1.000 angioplastias, con un coste de 5.000 $ por proceso, frente a los 6.000-8.000 $ que costarían en régimen hospitalario.
Esta práctica está apoyada por el estudio clínico realizado por el Dr.Willian O’neill (Beamunt Oak, Michigan Hospital) sobre 400 pacientes a quienes se les realizó angioplastia sin ingreso. La evaluación de los resultados demuestra: mayor nivel de satisfacción del paciente, la misma seguridad que en el hospital y menor carga presupuestaria.
Este cambio no sólo afecta a la cardiología, sino que cada vez son más los médicos de familia que están realizando en sus consultas gran variedad de pruebas diagnósticas y terapéuticas tradicionalmente hospitalarias (sigmoidoscopias). El Dr.Coleman, médico de familia en Scottsboro (Alabama), incluso está realizando apendicectomías y biopsias de endometrio en consulta.
Referencia bibliográfica.
R.Field. Medical World News , vol.34; september 1993, p.46-47
Actualmente existen procedimientos conocidos y seguros, como gafas o lentes de contacto, que reducen los errores de refracción; pero la queratectomía fotorefractiva por láser excimer es un proceso irreversible y con riesgos.
La queratectomía fotorefractiva por láser excimer es una tecnología de nueva introducción; tiene por objeto producir una remodelación de la curvatura corneal con el fin de corregir los diferentes defectos de la refracción. Un 15% de la población, (miopes, hipermétropes y astigmáticos) pueden considerarse candidatos a la aplicación del láser excimer.
En Francia, se paralizó la difusión de esta tecnología desde que en 1991 se inició un estudio de evaluación. ANDEM (Agencia de Evaluación de Tecnologías) recomienda que, si la Comisión Nacional de Homologación da la aprobación para el empleo clínico del láser excimer, deben protocolizarse recomendaciones precisas en cuanto a indicaciones clínicas, procedimientos técnicos y formación de profesionales.
Debido a la controversia generada por la utilidad y aplicación de esta tecnología, OSTEBA está elaborando una evaluación sobre el láser excimer en oftalmología .
Referencias bibliográficas:
En 1993 el S.V.S./Osakidetza, realizó intervenciones quirúrgicas programadas con anestesia general o loco-regional a 60.724 pacientes.
Con el objetivo de conocer cuántos pacientes sanos/asintomáticos fueron sometidos a cirugía, se solicitó información sobre la actividad quirúrgica a 11 hospitales de la C.A.P.V., en base a la clasificación ASA (American Society of Anesthesiology). El análisis de los datos muestra que el 29,25% eran considerados sanos o ASA 1.
Para la evaluación preoperatoria de éstos pacientes se solicitó como rutina, independiente de su edad, sexo o estado de salud, una bateria de pruebas extensa y de cuestionada utilidad.
El Panel de Expertos convocado por OSTEBA estima que, el protocolo propuesto para la evaluación del paciente sano/asintomático (ASA 1) para cirugía electiva/programada, es susceptible de aplicación en el 29,25% de los pacientes necesitados de cirugía. Este documento estará disponible a finales de Julio.
| Tabla 1.PORCENTAJE DE PACIENTES ASA 1 Y ASA 2 CAPV 1993 | ||
HOSPITALES |
ASA 1 (%) |
ASA 2 (%) |
| H. ALTO DEBA | 23,08 | 50,0 |
H.TXAGORRITXU |
36,0 | 21,6 |
H.BASURTO |
44,1 | 23,8 |
| H.CRUCES | 13,2 | 32,0 |
| H.GALDAKAO | 22,1 | 18,3 |
| H.SAN ELOY | 33,8 | 39,0 |
| H.ARANZAZU | 23,4 | 24,5 |
| H.BIDASOA | 84,8 | 4,4 |
| H.GIPUZKOA | 22,8 | 30,7 |
| H.MENDARO | 64,0 | 32,0 |
| H. ZUMARRAGA | 62,2 | 8,11 |
PROMEDIO |
29,25 |
26,88 |