La Evaluación de Tenologías Sanitarias debe adecuarse a las necesidades del sistema sanitario expresadas por sus profesionales, gestores y por los propios pacientes. Priorizar los temas que se aborden es inevitable, ya que los recursos disponibles para la investigación y evaluación son limitados y su importancia o urgencia, variables.
Consultas abiertas proporcionan una lista de los temas susceptibles de ser evaluados. En el proceso de priorización hay dos aspectos a tener en cuenta: pertinencia y utilidad de los temas para la toma de decisiones, de ahí la importancia de contar con la participación de los profesionales y gestores sanitarios, y método objetivo, sensible al entorno social, abierto al escrutinio y resistente a influencias de intereses especiales (industria, profesionales, usuarios, etc...).
Uno de los métodos más utilizados es el de ponderación de criterios, que incluye caracteríticas de modelos objetivos y otras de modelos de consenso; en primer lugar, se seleccionan tres criterios objetivos: prevalencia, coste y variación en las tasas de uso, y cuatro subjetivos: carga de la enfermedad, potencial resultado de la evaluación en los cambios clínicos, en los costes y en los aspectos éticos, legales y sociales.
Un panel de expertos pondera estos criterios que forman parte de un modelo cuantitativo que calcula la prioridad para cada tecnología o condición clínica candidata a ser evaluada, atribuyendo un peso a cada criterio y estimando el valor para cada problema. Calculado mediante una fórmula, es una manera más cuantificable y objetiva de clasificar por orden de prioridad.
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EVALUACIÓN PREOPERATORIA
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La realización de abundantes pruebas preoperatorias por intervención, sin tener en cuenta el perfil individual del paciente ni su efectividad en la disminución de riesgos, reducción del dolor o recuperación post-operatoria y, por otro lado, el alto coste que suponen para nuestro sistema sanitario, son factores que obligan a la protocolización y evaluación de estas pruebas en nuestra Comunidad.
Para ello, se ha llevado a cabo un exhaustivo análisis bibliográfico sobre la evaluación preoperatoria. Posteriormente se ha convocado el Panel de Expertos (Cirugía, Medicina Familiar y Comunitaria, Cardiología, Sociedad Científica de Anestesiología y Asesoría Jurídica), con el fin de elaborar un protocolo de actuación en la evaluación preoperatoria del paciente sano/asintomático.
La aplicación del protocolo recomendado en los 20.400 pacientes considerados sanos, que van a ser intervenidos en la sanidad pública (29,3% de las 69.720 intervenciones programadas previstas para 1994 con anestesia general o loco-regional), tendría una gran repercusión económica, ya que supondría una liberación de recursos estimada en 316 millones de pesetas, que pueden ser utilizados para la mejora de otros servicios.
A lo largo del informe se hace un amplio estudio sobre la utilidad de muchas de las pruebas (Rx de tórax, E.C.G. y de laboratorio) que se realizan a personas asintomáticas. Además, incluye un análisis jurídico sobre las responsabilidades del médico y de la Administración frente al paciente, en caso de aplicarse el protocolo recomendado por el Panel de Expertos. Finalmente se hace una breve referencia a la relación coste/beneficio resultante de una práctica protocolizada, comparándolo con la situación actual.
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Una Tarjeta personal Con el fin de facilitar la labor de los profesionales, el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias ha realizado una tarjeta que contiene el protocolo recomendado para la evaluación preoperatoria del paciente sano asintomático ASA I. Esta tarjeta, en edición bilingüe, será distribuida próximamente. |
Los implantes de colágeno son una alternativa eficaz en casos bien seleccionados de incontinencia de esfuerzo femenina, secundaria a lesión intrínseca del esfínter estriado, producida generalmente tras cirugía de incontinencia previa o traumatismo quirúrgico de cualquier clase. No es tratamiento de elección ante la incontinencia de esfuerzo habitual en mujeres multíparas activas. Por su sencillez e inocuidad, es un recurso válido en los varones incontinentes tras cirugía prostática, sobre todo en pacientes añosos e inactivos.
La cobertura del implante por parte del Medicare había sido esporádica hasta que la F.D.A. aprobó el pasado año el Contingen Bard Collagen Implant para su lanzamiento comercial. En julio de este año, Medicare asume su cobertura como alternativa no quirúrgica al tratamiento de la incontinencia urinaria de estros intrínseca.
El "Contigen" es un material denso que se inyecta por vía transuretral para reforzar el ángulo vésico-uretral. El procedimiento es eficaz, sencillo y seguro previa selección de pacientes; se realiza con anestesia local y sin necesidad de equipos especiales. La mayor parte de estos implantes se realizan en hospitales, en régimen ambulatorio, aunque algunos urólogos los llevan a cabo en sus consultas.
En los ensayos clínicos de "Contigen", la mayoría de los pacientes fueron mayores de 65 años. La política de cobertura del Medicare para el "Contigen" podría abarcar a la mayoría de los enfermos que reciben el implante. Cada procedimiento requiere 3 a 5 jeringas, con un coste unitario de 300 dólares (unas 39.000 pesetas).
Con este tratamiento, se ofrece a determinados pacientes incontinentes una alternativa no invasiva, menos agresiva que la cirugía, y se reduce la estancia hospitalaria.
Desde que, hace diez años, la FDA aprobó la puesta en marcha de la primera unidad de resonancia magnética, en Estados Unidos se han instalado alrededor de 3.400 sistemas.
Sin embargo, en 1993, las ventas de estos sistemas cayeron casi un 25%. La revista Diagnóstico por imagen comenta que en díez años se ha saturado el mercado: hay un equipo por 75000 habitantes, cuando los expertos estiman suficiente con uno por 100.000.
Los hospitales esperan recortes en los presupuestos para estas exploraciones. Los pagos por Medicare para este tipo de procesos han descendido en un 28% desde 1989, y se prevé un 17% más para 1996. Otras aseguradoras empiezan a ser más rigurosas en sus coberturas, preocupándose por la calidad de las imágenes. Las aseguradoras insisten que las unidades de RMN, sean acreditadas por la American College of Radiology (A.C.R.), que espera implantar tales programas para fin de año.
Los gestores sanitarios americanos requieren ya una autorización previa a estas exploraciones y se están creando indemnizaciones para este proceso, excepto ante el posible diagnóstico de tumor cerebral.
La disminución en la compra de equipos ha originado un descenso en los precios de un 10% a un 12% anual. Las unidades de RMN seguirán vendiéndose, ya que de los 3.500 hospitales de los Estados Unidos disponen de estos aparatos y algunos tienen sistemas obsoletos: el 25% de aparatos se instalaron antes de 1988 y al menos el 10% de los sistemas serán retirados o reemplazados para 1995.
El Instituto Americano de Ultrasonidos en Medicina (A.I.U.M.) ha discutido, en su convención anual, las directrices para la formación de los médicos que interpretan y evalúan los exámenes ecográficos.
Según el A.I.U.M., los médicos que obtienen mejores índices de detección de anomalías son aquellos que cumplen su protocolo de formación de ecografistas. En ella se especifica que la formación completa debería comprender, por lo menos, tres meses bajo supervisión de otro especialista acreditado. Durante este período deberán interpretar y evaluar un mínimo de 500 ecografías. Otra alternativa es que el médico haya evaluado al menos 500 ecografías en tres años, además de 100 horas de formación continuada aprobadas por el A.I.U.M.
Asímismo, señalan que los programas de mejora de la calidad deberían tener en cuenta la formación de los médicos ecografistas e incluso adoptar los protocolos del A.I.U.M. en sus programas de acreditación. Últimamente los responsables hospitalarios están demandando dichos protocolos.
Las compañías aseguradoras y grupos de gestión sanitarios requerirán, cada vez más, que los clínicos demuestren la calidad de los servicios que ofrecen, por ejemplo mediante la adhesión a protocolos, como los propuestos por el A.I.U.M. Si los proveedores no ejercen dicho control, lo harán los compradores.
Por otra parte, el estudio multicéntrico RADIUS (Routine Antenatal Diagnostic Imagin with Ultrasound), sobre diagnóstico ecográfico en obstetricia, muestra que los servicios de salud terciarios detectan de 2 a 3 veces más anomalías fetales que los servicios no terciarios.
En esta convención se ha barajado como explicación el hecho de que, normalmente, los especialistas hospitalarios hacen ecografías a tiempo completo, mientras que en los servicios no terciarios (consultas médicas o de ginecología) la práctica de ecografía no es tan rutinaria.
En nuestro medio, otro problema añadido radica en la diferente calidad de los ecógrafos y en la utilización de la ecografía en indicaciones diferentes al diagnóstico prenatal, lo que conlleva un exceso de ecografías de baja calidad que no siempre están justificadas.
La International Society of Technology Assessment in Health Care (ISTAHC) es una asociación creada en 1985, sin ánimo de lucro, que agrupa a personas y entidades relacionadas con la evaluación de tecnologías sanitarias.
Con sede en Washington, cuenta con 850 miembros aproximadamente. Los países con mayor representación son: Estados Unidos, Canadá, Suecia, Reino Unido, Países Bajos, Finlandia, Francia, Australia y España, representada por la OTAM (Catalunya), OSTEBA (País Vasco) y otros organismos del Ministerio de Sanidad del Estado. Su órgano de comunicación es la revista International Journal of Technology Assessment in Health Care, difundida entre todos los países miembros.
Los objetivos de la ISTAHC son:
En junio de este año se celebró la X Reunión Anual de la Sociedad en Baltimore (Estados Unidos), a la que asistieron más de 400 profesionales de Europa, Australia, Estados Unidos, Canadá, Latinoamérica, Asia, etc.
Los objetivos de la Conferencia han sido:
Las sesiones han tratado un amplio abanico de temas relativos a metodología utilizada, análisis coste-efectividad y tecnologías diagnósticas, en especial de la imagen, y sobre áreas específicas, como la salud de la mujer, cáncer, problemas ortopédicos, etc. Las sesiones plenarias versaron sobre la adecuación de la Evaluación de las Tecnologías a las necesidades y su influencia en las decisiones sanitarias.
El balance global fué muy positivo, tanto por la calidad de las presentaciones como por las relaciones y contactos establecidos con representantes de otras Agencias e investigadores, de mucho interés y valor en esta etapa de consolidacioón de nuestro Servicio.
OSTEBA presentó en dicha reunión una comunicación oral sobre osteoporosis y consumo de fármacos, además de un panel sobre el diagnóstico precoz del cáncer de mama.
El pasado mes de junio, coincidiendo con el Congreso de la ISTAHC asistimos a la segunda reunión plenaria de la International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), celebrada en Baltimore (Estados Unidos). Este organismo fué fundado en París, en 1993, por doce Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de nueve países.
OSTEBA participa como miembro constituyente. Todas las agencias miembros cumplen los requisitos de estar relacionadas con organismos gubernamentales de decisión en política sanitaria y de que al menos el 50% de su presupuesto provenga de fondos públicos. Los objetivos de INAHTA para este año son la creación y mantenimiento de un registro internacional de las evaluaciones realizadas y, en curso, la identificación de temas de interés común y la obtención de estándares comunes.
Hay que tener en cuenta que los informes de las Agencias no sólo evalúan la eficacia o la seguridad de una tecnología -aspectos que podrían ser comparables y transplantables entre países-, sino otras áreas con una relación más estrecha con el entorno, como son los estudios de efectividad, eficiencia y equidad.
Se trata de conseguir estándares respecto a los datos y a la metodología seguida en las evaluaciones, de forma que sea posible aplicar los resultados en diversos entornos o países, así como conocer las limitaciones de los resultados y evitar la duplicación de esfuerzos.