La Evaluación de las Tecnologías Sanitarias (ETS) pretende influir a la hora de tomar decisiones sobre la difusión y uso de tecnologías. Se diferencia de la investigación científica, cuyo principal objetivo es avanzar en los conocimientos. La ETS tiende a establecer un puente entre la ciencia y el proceso de formulación de las políticas de salud.
La ETS se distingue de la investigación por el acento que pone en la utilización de métodos de síntesis de la información científica, como el meta-análisis, que consiste en reunir datos de diferentes estudios con características similares; esto permite aumentar el poder del análisis estadístico, al incrementar la muestra de población.
Es conveniente establecer una discusión en un grupo de trabajo, panel de expertos o conferencia de consenso, para garantizar que se van a tener en cuenta todos los aspectos, tanto desde el punto de vista científico como social, ético y económico. El grupo de trabajo debe reunir varios requisitos: multidisciplinaridad, representatividad de prácticas y puntos de vista diferentes, competencia profesional, equilibrio entre el sector público y privado, reparto geográfico. Una revisión externa a cargo de expertos garantiza la calidad de la evaluación.
Asímismo, la ETS necesita contextualizar en su medio la información sintetizada. Para ello, se realizan estudios específicos sobre la seguridad, efectividad, reproductibilidad de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, uso apropiado y variabilidad en la utilización y en los resultados.
Los estudios económicos de minimización de costes, coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio también tienen un peso muy importante en este proceso.
Con el fin de evitar el uso de gafas y lentes de contacto, en los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas para corregir los errores de refracción. Así, la queratectomía fotorrefractiva modifica la curvatura corneal y se utiliza para corregir defectos refractivos. En la queratectomía fototerapéutica se emplea el láser excimer para el tratamiento de lesiones corneales.
Cualquier alternativa quirúrgica actual, incluido el láser excimer, presenta una capacidad de predicción, estabilidad y seguridad claramente inferior a la que ofrecen las gafas y lentes de contacto.
Previamente a la cirugía debe realizarse una cuidadosa anamnesis y un examen oftalmológico completo, así como una selección rigurosa de los candidatos, debido a la susceptibilidad individual en el grado de corrección. Los resultados parecen buenos en miopías débiles (hasta 6 dioptrías) que regresan a la emetropía hasta ±1 dioptría, pero son inciertos para correcciones mayores. En la hipermetropía y en el astigmatismo los estudios están aún en fase experimental.
No hay datos significativos que demuestren claramente que tras el láser excimer todos los pacientes pueden prescindir del uso de gafas o lentes de contacto. Se observa la aparición de efectos secundarios: opacidad corneal, halos, hipo o hipercorrecciones, etc., en un porcentaje de intervenidos nada despreciable.
Se ha estimado un coste de unos 55 millones de pesetas en inversión e instalación del aparato y 4 millones anuales para su mantenimiento. El precio oscila entre 200.000 y 250.000 pts. por ojo intervenido.
Esta técnica se halla aún en fase experimental; se necesitan al menos cinco años de seguimiento para valorar los resultados clínicos tanto a medio como a largo plazo. Hasta que dicha fase sea superada no parece recomendable su uso generalizado, especialmente en miopías superiores a 6 dioptrías. En cuanto a la indicación fototerapeútica, se abre la posibilidad de tratar ciertas patologías con una yatrogenia inferior a las alternativas actuales.
Por todo ello, conviene ser prudente con la información que se dé al público sobre un proceso que está en fase experimental, cuyos beneficios a largo plazo no han sido todavía demostrados.
El Hospital Nuestra Señora de Aránzazu ha publicado un Protocolo de Profilaxis Antibiótica en Cirugía, cuyo objetivo es prevenir la morbi-mortalidad postoperatoria. Según el grado de contaminación, la cirugía se clasifica en: limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia.
Elaborado por un grupo multidisciplinar, el protocolo recoge de manera clara y concisa las recomendaciones quimioprofilácticas perioperatorias aplicables según el grado de contaminación y el tipo de cirugía: general, ginecológica, maxilofacial, oftalmológica, ortopédica y traumatológica, ORL, plástica, torácica, urológica, vascular, neurocirugía.
Los catéteres pueden utilizarse para diferentes fines: desde el mantenimiento de una vía para la administración de fármacos hasta la quimioterapia, transfusiones, extracción para determinaciones analíticas o la nutrición parenteral.
Los principales riesgos relacionados con la utilización de catéteres son las infecciones, que pueden llegar a septicemia en muchos casos, y la formación de coágulos que producen su taponamiento.
Para el uso del catéter existen unas normas que deben ser conocidas y seguidas por el personal de enfermería, con el fin de asegurar la limpieza y el mantenimiento estéril de la zona de entrada.
En el caso de catéteres de larga duración (terapia intermitente) debe asegurarse su permeabilidad mediante la inyección de una solución heparinizada -en volumen variable (entre 2 y 5 ml) según el tipo y longitud del catéter- después de cada utilización o bien dos veces por semana. En el caso de que el catéter sea de dos luces, ambas deben heparinizarse. Para asegurar un buen sellado, se retira la aguja sin dejar de inyectar para mantener así una presión positiva.
En cuanto a la solución de heparina, se recomiendan disoluciones entre 10 y 500 u/ml, por lo que es necesario consultar con atención las recomendaciones o protocolos de uso de cada fabricante, que pueden variar según el material (poliuretano, teflón, silicona, etc.), y anotar las pautas de administración. La determinación de la concentración y el volumen adecuados se basará en la situación clínica del paciente y en las pruebas de laboratorio.
Como ejemplo de variabilidad en la práctica clínica, ha sido citado el tipo de parto realizado en diferentes hospitales de Los Angeles, dependiendo del nivel socioeconómico: 12,8% en las clases socioeconómicas más bajas frente a un 22,5% en las clases acomodadas ¹
El incremento de las tasas de cesáreas parecía indicar que las variaciones en el uso de este procedimiento eran independientes de las indicaciones puramente médicas. Por ello, se inició un estudio sobre la variabilidad de esta práctica 2
En la CAPV se viene produciendo un aumento paulatino del porcentaje de partos por cesárea: ha habido un incremento de cinco puntos entre 1987 y 1993, especialmente en Bizkaia, donde el aumento en este periodo ha alcanzado los siete puntos. Aun así, el País Vasco ocupa un lugar intermedio en el ranking por Comunidades Autónomas correspondiente a 1988³. . Además, en nuestros hospitales se observa que el porcentaje de cesáreas en los centros públicos es menor que en los privados (14,26 frente al 24,5%) 4.
¿ Es aceptable esta variabilidad ?. Habría que analizar la existencia de características diferentes: preferencias en las mujeres, riesgos perinatales, cambios en los valores, ignorancia, intereses económicos y organizativos, habilidad en los profesionales, desatención de prácticas tradicionales efectivas y bien documentadas, etc.. Todos estos factores, admisibles o no, pueden estar influyendo en la variabilidad del uso de la cesárea.
Ante ello, las siguientes preguntas son: ¿Cuál es la proporción adecuada? ¿Está justificado, por razones médicas, el incremento progresivo, y especialmente el producido en las clínicas privadas? Para responder habría que analizar el grado de uso apropiado de los procedimientos utilizados en los partos.¹
La práctica de la cesárea sería inapropiada si es innecesaria, pudiéndose realizar un parto vaginal, si es insegura, por provocar riesgos y perjuicios evitables; y si es ineficiente, por consumir recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
En junio de 1994 se celebró en Leiden (Holanda) la primera reunión del Comité de Dirección de EUR-ASSESS, que contó con la presencia de representantes de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Reino Unido, Francia, Suecia, Holanda, Suiza, Cataluña, Grecia, e Irlanda. Esta reunión fue patrocinada por la TNO de Holanda, con el profesor David Banta como representante y coordinador.
El objetivo de la reunión fue iniciar un proceso de coordinación de las Agencias Europeas de Evaluación de Tecnologías Sanitarias con el fin de evitar la duplicidad de estudios y acciones, así como propiciar la evaluación de tecnologías de amplia implantación, no realizadas por ninguna de las organizaciones que forman parte del proyecto.
En 1993, la Comisión Europea aceptó un proyecto BIOMED sobre la Evaluación de Tecnologías Sanitarias, liderado por el profesor Banta y otros miembros de EUR-ASSESS, y dotado de 400.000 ecus. EUR-ASSESS deberá desarrollar su proyecto durante tres años (mayo 1994-mayo1997) y ha sido presentado en Barcelona recientemente.
El conjunto del proyecto se divide en cuatro subgrupos: determinación de Prioridades, Métodos de Evaluación, Cobertura de Tecnologías por los diferentes sistemas aseguradores y difusión e impacto de las evaluaciones. El Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco/OSTEBA es miembro del grupo sobre determinación de Prioridades.
La Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (A.E.E.T.S) celebró en Toledo, los días 7 y 8 de noviembre, su primera reunión sobre "Evaluación de prestaciones sanitarias ¿Ciencia o Política?". El objetivo era promover, por un lado, la discusión y el intercambio de información sobre las implicaciones clínicas y sociales de las tecnologías de aplicación en sanidad y, por otro, su uso óptimo desde una perspectiva técnico-profesional, interdisciplinar,intersectorial y autónoma.
En la reunión participaron representantes de la industria médica - tanto farmacia como de equipamientos- y de las administraciones sanitarias: Ministerio de Sanidad, Consejerías autonómicas e Insalud.
OSTEBA presentó dos comunicaciones en esta reunión:"Evaluación preoperatoria en el paciente sano asintomático. ASA I" y "Consumo de recursos por osteoporosis en el País Vasco", y participó en una mesa redonda. Las conclusiones de esa reunión serán publicadas próximamente por dicha Asociación.