La evaluación económica pretende orientar la elección de los medios más eficientes con el objetivo de mejorar la salud, basándose en la información suministrada por la evaluación tanto clínica como epidemiológica.
La limitación de los recursos sanitarios para satisfacer la demanda social conduce al análisis de la relación entre el consumo de recursos (costes) y las consecuencias (resultados) producidas por cada una de las tecnologías alternativas; estas tecnologías pueden ser nuevas o antiguas, simples o de alta tecnología, de alto o bajo coste.
La elección de los métodos que sirven para analizar los costes y los resultados de las alternativas que se van a evaluar depende de los resultados de la valoración clínica asociada.
Minimización de costes.
Compara únicamente los costes de puesta en marcha y funcionamiento de las diferentes estrategias a evaluar, al no existir diferencias en los resultados en términos de producción de salud.
Coste-efectividad.
Analiza alternativas en las que los costes se miden en términos monetarios y los resultados se expresan como efectividad (años de vida ganados, muertes evitadas, incidencia de la enfermedad, etc..)
Coste-beneficio. Valora los costes y los resultados en términos monetarios. Estima la rentabilidad de cada una de las estrategias a evaluar.
Coste-utilidad.
Cuantifica los costes en términos monetarios y aplica a los resultados de las diferentes alternativas el criterio de utilidad, entendida ésta como el estado subjetivo de bienestar que las personas experimentan en diferentes estados de salud.
Los resultados se miden en años de vida ajustados por calidad de vida (QALYs).
La evaluación socioeconómica supone un apoyo científico que facilita racionalizar la utilización de recursos y mejorar la toma de decisiones.
El objetivo fundamental de la utilización de productos de contraste yodados en radiología es aumentar la calidad de la imagen diagnóstica y observar estructuras anatómicas, que en su ausencia no se podrían visualizar. Existen en la actualidad dos grandes grupos: contrastes yodados de alta osmolalidad -todos iónicos- y de baja osmolalidad -iónicos y no iónicos-.
El servicio de evaluación de tecnologías sanitarias (Osteba) analiza en la actualidad la utilización de los diferentes tipos de contrastes en la práctica clínica. Se ha remitido una encuesta a todos los hospitales de la Comunidad, con el fin de estudiar el consumo y variabilidad del uso de estos productos en las distintas pruebas exploratorias.
El estudio surge ante la polémica suscitada por la diferencia de costes entre ambos tipos de contraste: los de baja osmolalidad presentan un coste 9-10 veces superior a los de alta. Se valora si esta diferencia se justifica en términos de efectividad (mejor calidad diagnóstica) y en términos de seguridad (menos efectos secundarios de los productos de baja osmolalidad).
La protocolización en la administración de contraste podría generar un problema ético-legal. ¿Hay que utilizar siempre contrastes no iónicos?. ¿Los costes ocasionados justifican el número y tipo de reacciones adversas evitadas?.
Según estudios de otras Agencias de Evaluación, y tras la revisión de la bibliografía científica actual, se observa que todos los productos de contraste son susceptibles de producir reacciones adversas. Se clasifica a la población en alto y bajo riesgo. Con el fin de optimizar los recursos existentes se establece un protocolo de actuación: administrar contraste de alta osmolalidad en pacientes de bajo riesgo, limitando el uso del contraste de baja osmolalidad a la población con alto riesgo de desarrollar una reacción adversa.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:
Osteba recomendó una serie de medidas preventivas en su informe sobre Actuación ante la Osteoporosis en la CAPV, entre las que se incluía la necesidad de un aporte diario adecuado de Calcio (Ca).
El National Institute of Health (NIH) de EEUU ha publicado recientemente los resultados de una conferencia de consenso sobre la Ingesta óptima de Ca.
El NIH concluye que para conseguir el pico óptimo de masa ósea es imprescincible un aporte adecuado de Ca y vitamina D, necesaria para su absorción. Esto, además, modifica la tasa de pérdida de masa ósea debida a la edad.
Destacan la dieta como la mejor vía de aporte de Ca. Para maximizar su absorción debe conocerse su biodisponibilidad, la cual depende del contenido de Ca en el alimento y de la presencia de factores inhibidores de su absorción (oxalatos). La utilización de suplementos de Ca puede ser útil en personas con transtornos gastrointestinales o con aportes dietéticos de Ca insuficientes.
Los expertos de esta conferencia de consenso resaltan la importancia del conocimiento, por parte de la población de la importancia de una dieta adecuada. Recomiendan una serie de estrategias para facilitar esta información, dirigidas tanto a organismos públicos como a la industria alimentaria.
| GRUPO DE EDAD | OPTIMA INGESTA DIARIA DE CALCIO. mg. |
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| hasta 6 meses | 400 |
| 6 meses - 1 año | 600 |
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| 1 - 5 años | 800 |
| 6 - 10 años | 800 - 1200 |
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| 11 - 24 años | 1200 -1500 |
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| 25 - 65 años | 1000 |
| más 65 años | 1500 |
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| 25 - 50 años | 1000 |
| más de 50 años (postmenopaúsicas) | |
| Con Estrógenos | 1000 |
| Sin Estrógenos | 1500 |
| más de 65 años | 1500 |
| Embarazo y Lactancia | 1200-1500 |
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
Optimal Calcium Intake. JAMA, 28 dic. 1994. Vol 272, No. 24
La cardiomioplastia es un nuevo procedimiento terapéutico (actualmente en estudio) para pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva avanzada.
La técnica consiste en envolver con un músculo esquelético (dorsal ancho) el corazón debilitado, con el fin de que comprima el corazón para ayudarle a bombear la sangre hacia los tejidos. Un estimulador muscular implantado en el abdomen, que funciona con baterías, sincroniza las contracciones con el latido cardíaco.
Esta técnica elimina dos grandes limitaciones del transplante: la escasez de donantes de órganos y la necesidad de tratamiento inmunosupresor para prevenir el rechazo.
La mayoría de los pacientes candidatos de cardiomioplastia tiene una insuficiencia cardíaca clase lll de la NYHA. El doctor Furnary informó de un estudio experimental fase ll: de 68 pacientes intervenidos, se observó que a los doce meses el 70% continuaba con vida, y mostraba una marcada mejoría de la función cardíaca (el 88% pasó a insuficiencia clase ll o clase l en este periodo). Aunque dicha tasa de supervivencia es similar a los pacientes con tratamiento médico convencional, estos últimos no presentan mejora del bombeo cardíaco. Por otro lado, la estancia media hospitalaria de estos pacientes estudiados oscila entre cinco y diez días, y. los costes de este procedimiento suponen entre la mitad y un tercio del transplante cardíaco.
Más de 20 centros de EEUU han sido elegidos para participar en un estudio con esta nueva técnica experimental: a unos 300 pacientes se les realizará cadiomioplastia y otros 300 serán tratados con terapia convencional. Muchos de estos últimos no mejorarán con la terapia y podrían necesitar un transplante cardíaco.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
Trials expanded for new alternative to heart transplant. ECRI. Health Technology Trends, Diciembre 1994
En 1989 se creó en EE.UU la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), cuyo objetivo era mejorar la calidad y la efectividad del sistema sanitario y facilitar el acceso a los servicios de salud.
Su objetivo es coordinar y apoyar la investigación en el área sanitaria, desarrollar guías de práctica clínica con el fin de facilitar la actividad de los profesionales sanitarios y difundir los resultados entre gestores de salud, sanitarios y usuarios.
Estas guías son elaboradas por paneles de expertos, que, tras una amplia revisión biliográfica, el apoyo de consultores externos y su propio juicio clínico han confeccionado los siguientes manuales:
Actuación sobre el dolor agudo: quirúrgico, médico o post-traumático.
Evaluación y actuación ante el SIDA.
Incontinencia urinaria en adultos.
Cataratas en el adulto.
Depresión en Atención Primaria.
Actuación ante el dolor canceroso.
Hiperplasia benigna de próstata: diagnóstico y tratamiento.
Angina inestable: diagnóstico y tratamiento.
Úlceras de decúbito en adultos: factores de riesgo y prevención.
Estas publicaciones se encuentran en el servicio de evaluación de tecnologías sanitarias (Osteba) a disposición de los profesionales interesados.
Durante los últimos meses Osteba ha realizado 18 Seminarios por los diferentes centros sanitarios de nuestra Comunidad, para dar a conocer sus objetivos, actividades desarrolladas hasta la fecha y planes de futuro. Los asistentes han sido, en su mayoría, responsables de centros hospitalarios públicos y privados, jefes de servicio y sección y responsables de enfermería. Además se han realizado reuniones con metodólogos de calidad asistencial y epidemiólogos.
Los encuentros han servido, entre otros fines, para el acercamiento de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias a la práctica clínica. Además, han sido muy útiles para identificar temas que, por su polémica o por la variabilidad en su aplicación o en los resultados, necesitan ser evaluados.
Osteba está, por supuesto, abierto a toda comunicación o solicitud para intercambio de opiniones o información. Eso nos anima a seguir organizando encuentros con este fin.
Muchas de las tecnologías sanitarias que se utilizan de forma habitual no han sido revisadas rigurosamente. En una situación de recursos limitados mantener ese nivel de ignorancia se ha convertido en un lujo inadmisible, imponiéndose la identificación de las tecnologías efectivas.
La expresión Evidence-Based Medicine responde a un movimiento que pretende que las decisiones clínicas estén basadas en pruebas y ensayos clínicos que hayan demostrado su efectividad. Trata de potenciar las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios y mejorar su metodología con el fin de evitar los sesgos e imprecisiones frecuentes en las revisiones tradicionales¹.
Ya en 1979, Archie Cochrane en su libro Effectiveness and efficiency Random Reflections on Health Services llamó la atención ante la ignorancia de los profesionales sobre los efectos de los cuidados sanitarios. Propuso la revisión periódica de la evidencia demostrada en los ensayos clínicos randomizados más relevantes para ayudar a usar los recursos sanitarios de forma más racional.
Gracias a su impulso se ha creado una red de colaboración internacional, la Cochrane Collaboration, que ha desarrollado una gran base de datos de revisiones sistemáticas. Propone estándares explícitos y un marco de trabajo dentro del cual las personas o instituciones colaboran y mantienen al día las revisiones en áreas de interés mutuo. Existen centros en Canadá, Dinamarca, Italia, Suecia, EE.UU. y Australia. La Cochrane Database of Systematic Reviews será lanzada en disquetes, CD Rom y a través de Internet, junto con resúmenes en publicaciones escritas².
Otra iniciativa importante parte de La AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) organismo de la salud pública americana impulsor de la investigación de resultados a través de los PORT's (Patients Outcomes Research Teams). Recientemente ha anunciado una nueva base de datos, HSTAR, sobre investigación de servicios de salud, impulsada por la NLM (National Library of Medicine's), que completa Medline con otro tipo de informes, capítulos de libros, resúmenes de reuniones, etc. Está disponible en CD Rom al igual que Medline y a través de Internet³.
En la misma línea, RAND Corporation (EE.UU) ha desarrollado la metodología de los estudios de uso apropiado relacionada también con los resultados en los pacientes; ello, en la línea de mantener la cobertura universal de aquellos procedimientos cuyo uso apropiado sea demostrado.
En el Reino Unido, el NHS R&D Program ha establecido dos centros en Oxford y York para preparar revisiones sistemáticas4.
Asímismo, la British Medical Journal editará próximamente una nueva publicación, el Journal of Evidence-Based Medicine, con resúmenes de revisiones metodológicamente válidas sobre diversas áreas de la medicina.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA