En 1992, nació una de las iniciativas sanitarias y científicas sin duda más interesantes de los últimos años: la Colaboración Cochrane. Impulsada en 1988, inicialmente al amparo de las universidades de Oxford (Inglaterra) y McMaster (Canadá) con el nombre del ilustre médico británico Archie Cochrane, su objetivo principal es analizar, mantener y diseminar revisiones sistemáticas de los efectos de la asistencia clínica para contribuir así al impulso de una medicina basada en la evidencia. El acceso ordenado, sistemático y no sesgado a la información derivada de los trabajos científicos es extremadamente complejo a pesar de la implantación de las bases de datos bibliográficas. El problema existente es tanto cuantitativo (imposibilidad material de acceder y revisar a fondo todo lo que se publica sobre un determinado tema) como cualitativo (dificultad para analizar críticamente la evidencia existente y discernir lo que es novedoso y válido en relación al conocimiento previo). Además, hay que tener en cuenta que los problemas de salud y los retos para superarlos son coincidentes en muchas partes del mundo, haciendo por tanto más justificada y necesaria una estrategia colaboradora y generosa que comparta esfuerzos y que evite redundancias.
La colaboración Cochrane, por tanto, la forman todos aquellos que en cualquier parte del mundo estén dispuestos a trabajar en la organización y difusión de la evidencia científica resultante de aplicar los métodos consensuados para revisar la literatura, sintetizar la información existente, realizar los metaanálisis, utilizar las bases de datos correspondientes, etc. Se trabaja en el seno de unos Grupos Colaboradores de Revisión en función de los diversos problemas de salud, con el soporte de unos Centros Cochrane que ejercen funciones de coordinación y soporte técnico.
Osteba planteó la evaluación del uso de contrastes en radiología debido a la amplia difusión y a la gran diferencia de costes entre los contrastes de alta y baja osmolalidad en la práctica clínica.
Con el fin de conocer las pautas de uso de los contrastes yodados en las distintas pruebas exploratorias, Osteba remitió una encuesta a todos los centros sanitarios de la CAPV.
Los resultados de la misma pusieron de relieve la gran variabilidad del uso de estos agentes radiológicos entre los hospitales públicos y privados en el TAC y la radiología convencional (ver tabla). En el resto de las exploraciones, no se observa dicha variabilidad y la gran mayoría de los centros utilizan contrastes de baja osmolalidad.
| CONTRASTE UTILIZADO | ||||
| HOSPITALES PRIVADOS | HOSPITALES PÚBLICOS | |||
| Prueba exploratoria | Alta Osmolalidad | Baja Osmolalidad | Alta Osmolalidad | Baja Osmolalidad |
| TAC | 93% | 7% | 10% | 90% |
| RADIOLOGÍA CONVENCIONAL | 58% | 42% | 19% | 81% |
El informe debate dos estrategias de administración: universal (contraste no iónico de baja osmolalidad a todos los pacientes) y selectiva (únicamente estos agentes radiológicos a la población de alto riesgo). Además, se realizó un análisis coste-efectividad con el objeto de evaluar ambas estrategias. Este análisis concluye que el coste adicional por cada reacción adversa evitada (moderada o grave), utilizando la estrategia universal, en vez de la selectiva, supondría 972.000 pesetas. El significado de esta cifra dependerá de lo que la sanidad esté dispuesta a asumir a cambio de los beneficios obtenidos.
Como complemento al análisis coste-efectividad, se realizaron dos análisis de sensibilidad, tomando como variables de incertidumbre la proporción de población de bajo riesgo y la probabilidad de efecto adverso (moderado y grave) en la población de alto riesgo. En ambos análisis se concluye que el coste de la estrategia universal es superior al de la estrategia selectiva, en cambio, la probabilidad de reacciones adversas es algo mayor en la estrategia selectiva que en la universal.
La relatividad del análisis coste-efectividad y el ser el coste objeto de debate, llevó a realizar un análisis de minimización de costes. Además, según la bibliografía consultada, la mejora en efectividad es mínima.
El informe recomienda la administración de los distintos contrastes yodados en función de la existencia o no de factores de riesgo en el paciente.
La úlcera vascular (arterial,venosa o mixta) constituye una solución de continuidad con pérdida de sustancia epitelio-conjuntiva. Aparece en una fase avanzada de un proceso patológico crónico de origen vascular y con escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea.
El objetivo principal de este informe es unificar criterios de actuación y elaborar recomendaciones terapéutico-preventivas en el abordaje de la úlcera vascular en la pierna.
El abordaje y seguimiento de esta patología es un problema importante y frecuente entre los profesionales de enfermería en Atención Primaria. Un elevado número de enfermos son ancianos, con patología general asociada, que presentan úlceras tórpidas, de larga evolución, con gran tendencia a la recidiva (70%) y que habitualmente requieren tratamiento en domicilio.
Por otra parte, la úlcera vascular, también conlleva demanda de servicios a nivel hospitalario. Según información obtenida a través de la base de datos CMBD, en 1994, un total de 3158 pacientes con esta patología son atendidos en los hospitales de Osakidetza, de ellos la gran mayoría por patología varicosa. La estancia media es de 3 días en la insuficiencia venosa y de 22 días en el proceso gangrenoso. El coste hospitalario por este motivo oscila entre 340.000 pesetas en la enfermedad varicosa y 1.050.000 en la patología gangrenosa con operación.
El diagnóstico de la úlcera vascular se fundamenta en la historia clínica y la exploración física. Es importante incidir sobre aquellos factores de riesgo relacionados con la presencia de la úlcera vascular (obesidad, sedentarismo, anticonceptivos, etc.), con especial atención sobre el tabaco, dislipemias y diabetes en la úlcera arterial.
Se debe establecer claramente el diagnóstico diferencial entre úlcera venosa y arterial (etiología, clínica, localización, aspecto del lecho). Por otra parte, siempre hay que descartar una participación arterial en toda úlcera venosa.
No existe un tratamiento único y efectivo en la úlcera de la pierna. La cura local tiene características de provisionalidad, y siempre debe ir acompañado de la corrección de la causa productora. Se realiza un desbridamiento y limpieza de la herida, con el fin de favorecer el crecimiento del tejido de granulación; posteriormente se instaura el vendaje compresivo, que es el tratamiento básico en la úlcera venosa, aunque claramente contraindicado en la arterial.
Es fundamental, la instauración de medidas higiénicos-dietéticas, importantes no sólo en proceso de curación y en la prevención de recidivas. Dichas medidas deben ser claramente explicadas y pactadas con el enfermo, haciéndole partícipe en su propio tratamiento.
Es importante que existan unos criterios de actuación homogéneos entre los miembros del equipo en el momento de iniciar el abordaje de la úlcera vascular: posibles tratamientos, efectos secundarios, cambio de terapia, etc.
Con el fin de lograr una óptima asistencia y seguimiento idóneo de los resultados, es conveniente elaborar de un buen sistema de registro de la actividad diaria de la enfermería en el abordaje de la úlcera vascular. Ello permite, además, evaluar el propio trabajo y tener una finalidad docente, además de servir como vehículo de comunicación interprofesional.
Agencias de evaluación de Holanda y Australia han publicado recientemente sendos informes sobre los distintos procedimientos quirúrgicos cardíacos. Algunos de estos han crecido de forma importante en los últimos años: el by-pass aorto-coronario se ha incrementado en un 23% y la angioplastia transluminal percutánea (PTCA) en un 400%, siendo estos los tratamientos quirúrgicos más comúnmente utilizados.
El primero consiste en la sustitución de la arteria coronaria obstruída por un injerto de arteria mamaria interna o vena safena invertida. El periodo de hospitalización es de 1-2 semanas.
La PTCA consiste en la utilización de un catéter que presenta un globo en su extremo distal, el cual se abre al llegar a la zona del vaso estenosada. El paciente puede moverse a las pocas horas o al día siguiente de la intervención.
Últimamente han surgido nuevos tratamientos quirúrgicos como la angioplastia guiada por láser, la aterectomía y la implantación de válvulas intracoronarias.
Ambos informes establecen los requerimientos mínimos en sus países, necesarios para el establecimiento de las diferentes unidades de cirugía cardíaca, (electrofisiología en el adulto, cardiología intervencionista, cirugía cardíaca en adulto y cirugía pediátrica), número de centros necesarios, recursos profesionales y número de camas con que deben contar las diferentes unidades y el entrenamiento necesario para obtener una acreditación idónea.
A modo de ejemplo, una unidad debería realizar 750 cirugías/año como mínimo en Holanda y 500 intervenciones en Australia. La acreditación del cirujano se obtendría con 200 y preferiblemente 250 intervenciones/año.
En la cardiología intervencionista deberían practicarse unas 500 intervenciones/año en Holanda y un mínimo de 150 y un óptimo de 400 en Australia. El entrenamiento profesional se obtiene con un mínimo de 75 y un óptimo de 200 procedimientos/año.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Entre los días 4 y 7 de junio tuvo lugar en Estocolmo la Conferencia Anual de la ISTAHC, con una excelente organización por parte de la agencia sueca SBU.
Entre los temas tratados hay que destacar la importancia de la difusión de la información de los productos de la evaluación, la relevancia de evaluar los impactos sociales, legales y éticos de las tecnologías sanitarias, experiencias en compra-venta de servicios y las políticas regulatorias de tecnología en Europa.
Osteba presentó dos comunicaciones y participó en diversas reuniones paralelas entre las que hay que destacar la de los proyectos de colaboración EURASSESS y de la red internacional INAHTA.
La limitación de recursos para la evaluación de tecnologías sanitarias hace que la elección de los temas o proyectos a evaluar sea un aspecto de capital importancia. Además, debe procurarse que estas decisiones se tomen con amplia participación, de forma consensuada y teniendo en cuenta factores muy variados como la factibilidad y la oportunidad política, además de otros más comunes, como la gravedad del problema, el impacto económico, la efectividad dudosa o el uso inapropiado de las tecnologías.
El proceso debe ser explícito y metodológicamente establecido Si no es así, la priorización se realizaría de forma implícita, con lo que se aumentaría la influencia de la intuición, el azar y otros sesgos.
Osteba ha iniciado el Proceso de Priorización, basado en el método desarrollado por el Instituto de Medicina de EE.UU y en la actualidad cuenta con los resultados de las tres primeras etapas.
Un panel de expertos, utilizando un método de consenso, ponderó los criterios que posteriormente se utilizarán para valorar las tecnologías seleccionadas. Por otra parte, con las aportaciones de profesionales sanitarios, gestores y planificadores pertenecientes a los sectores público y privado, se elaboró una lista de más de 120 tecnologías alegando diferentes motivos para su inclusión.
| Clasificación de las tecnologías propuestas. | |
| Tecnologías terapéuticas | 43% |
| Diagnósticas | 30% |
| Preventivas | 14% |
| Organización de servicios | 16% |
| Aspectos ético-legales | 3% |
| Motivos aducidos en la elección. | |
| Impacto en el sistema sanitario | 19% |
| Eficiencia no probada | 15% |
| Novedad tecnológica | 15% |
| Dudosa efectividad | 15% |
| Variabilidad en el uso | 15% |
| Equidad, accesibilidad | 9% |
| Problemas éticos-legales | 7% |
| Seguridad en la utilización | 5% |
En la tercera fase, un panel de 67 profesionales de diferentes especialidades, siguiendo un método Delphi modificado, ha puntuado las diferentes propuestas. Se han seleccionado 12 tecnologías, realizándose actualmente la fase final de priorización.
| Tecnologías seleccionadas para su priorización. |
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La osteoporosis es un problema de salud de creciente importancia en muchos países. En los últimos años se han desarrollado técnicas de medida de densidad ósea para la identificación de personas con tendencia osteoporótica. Asimismo, existen estrategias de prevención como la terapia hormonal sustitutiva y la calcitonina, con la intención de disminuir la pérdida de masa ósea y el riesgo de fracturas.
La consideración implícita de la baja densidad ósea y de la menopausia como factores de riesgo para la osteoporosis hacen susceptibles de intervención a un gran número de personas, por lo que las presiones para el uso de tecnologías, con beneficios aún poco, son muy fuertes.
Estas tecnologías han sido objeto de investigaciones primarias y de evaluaciones y revisiones sistemáticas de literatura realizadas por varias agencias de evaluación, entre ellas Osteba. Las conclusiones que se desprenden concluyen en no apoyar el uso de la medida de densidad ósea en un cribaje poblacional y en la falta de resultados concluyentes en cuanto a disminución de la tasa de fracturas a largo plazo.
Varias agencias, miembros de la red INAHTA, decidieron el pasado mes de enero desarrollar el primer Proyecto de Colaboración sobre este tema. Propusieron limitar el abordaje a la revisión de la capacidad técnica de la densitometría, su valor predictivo del riesgo de fracturas a largo plazo y la efectividad de la terapia hormonal sustitutiva y de la calcitonina en la prevención de la osteoporosis primaria. Esta última parte ha sido realizada por Osteba, junto con la Agencia de Evaluación Catalana.
Las Agencias australiana, sueca y el Centro para la Diseminación e Investigación de la Universidad de York han trabajado en la revisión de los métodos de medida de densidad ósea y su valor predictivo.
La revisión de las evaluaciones realizadas por agencias miembros de INAHTA y otros estudios publicados y actualizados han servido de base para la elaboración de un documento de consenso debatido en la reunión anual de la INAHTA.
Próximamente, este documento será publicado en una revista internacional de amplia difusión médica. El valor de INAHTA se demostrará por su capacidad de compartir información inmediata y de impulsar revisiones, evaluaciones y trabajos de forma coordinada.
Los impulsos dolorosos trasmitidos al cerebro pueden ser bloqueados o interrumpidos por electroestimulación nerviosa transcutánea.
El sistema Tens (transcutaneous electrical nerve stimulation) está formado por un generador de estímulos eléctricos y unos electrodos situados directamente en la piel. Un estímulo eléctrico a frecuencias altas (80 a 120 ciclos/sg.) es utilizado en el control del dolor agudo, frecuencias bajas (1 a 20 ciclos/sg.) en el manejo del dolor crónico.
Los primeros informes, que comparaban el Tens con sedantes opiáceos, exponían que el control del dolor se producía de forma adecuada. La tecnología se difundió rápidamente entre muchos profesionales de la salud en el tratamiento del dolor pre y post-operatorio, post-traumático agudo, en problemas músculo-esqueléticos, en el dolor crónico, en el dolor de embarazo y parto, en odontalgias; tiene además múltiples aplicaciones en el control del dolor pedíatrico.
La agencia de evaluación canadiense (CCOHTA) ha realizado un estudio para evaluar la efectividad y coste efectividad del Tens en el control del dolor agudo, crónico y durante el embarazo y parto.
Para ello, se revisaron, por dos investigadores de forma independiente, 55 estudios clínicos, clasificados en base a unos criterios de calidad preestablecidos (Task Force Canadiense).
Los resultados de estos estudios demuestran que, la evidencia es dudosa en el control del dolor agudo, pequeña en el manejo del dolor crónico, y hay ausencia de evidencia en el control del dolor en el embarazo y parto; sin embargo, existe un fuerte componente de satisfacción del enfermo.
La aplicación del Tens puede producir irritación de la piel en el lugar de implantación del electrodo. Además, exige una vigilancia especial si se administra en pacientes bajo tratamiento sedante. Se recomienda no colocar en el seno carotídeo, sobre los ojos, heridas, piel irritada o internamente. La electroestimulación nerviosa transcutánea puede interferir con marcapasos cardíacos a demanda y con la monitorización cardíaca y fetal.
No hay publicados en la actualidad estudios coste-efectividad sobre esta tecnología. Existe, además, la necesidad de una evaluación prospectiva rigurosa sobre la eléctroestimulación nerviosa transcutánea.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA). Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and pain management. Abril 1995