Internet, ciberespacio de la comunicación, añade a las ventajas del correo electrónico, el poner a disposición de cualquier navegante por sus redes, informaciones actualizadas en tiempo real, visibles en pantalla e importables al ordenador personal.
En los últimos tiempos se ha escrito mucho sobre esta herramienta de comunicación, que tan sólo requiere tener un ordenador, un modem y un identificativo específico.
Cada vez son más los organismos que ponen a disposición pública sus productos por Internet. Administraciones, sociedades científicas, agencias de evaluación, Medline y revistas biomédicas son algunos de los ejemplos. Se pueden consultar y recuperar documentos, informes, guías de práctica clínica y multitud de información. La colaboración Cochrane sobre revisiones sistemáticas de evidencia científica también está disponible en Internet. Asimismo, la red internacional de Agencias de Evaluación, INAHTA, dispone de una base bibliográfica electrónica para sus miembros.
Debemos adaptarnos a las oportunidades brindadas por esta revolución de la comunicación, demostrando la capacidad de asimilar esta herramienta de trabajo como una fuente importante de información en las búsquedas de evidencia científica. Osteba cita habitualmente en esta hoja informativa los indicativos de e-mail de los organismos de evaluación para facilitar la comunicación por esta vía a quien lo desee.
A continuación se detallan una serie de puntos de conexión por Internet de especial interés por estar en relación con la evaluación de tecnologías y de servicios de salud.
| SBU | http://wsbu.se |
| NIH | http://text.nlm.nih.gov |
| Harvard University | http://golgi.harvard.edu |
| National Library of Medicine | http://nlmpubs/nlm.nih.gov |
| CDC | http://www.cdc.gov |
| British Medical Journal | http://www/bmj.com/bmj/ |
| Medicina Clínica | http://www.serviom.es/doyma |
La resonancia magnética es una técnica de diagnóstico por imagen costosa y no siempre correctamente utilizada, que se ha difundido de manera amplia en prácticamente todos los países. Produce una imagen en múltiples planos y con clara diferenciación de los tejidos, lo que favorece el estadiaje de la enfermedad y la planificación del tratamiento. No produce emisión de radiaciones ionizantes y utiliza en algunas de sus exploraciones agentes de contraste paramagnéticos de baja toxicidad.
Existen, sin embargo, ciertos factores que podrían limitar su difusión: el alto coste de la inversión en los equipos y la coexistencia con otras técnicas de diagnóstico por imagen, lo cual puede conducir a una duplicidad de exploraciones y a un uso inapropiado de las mismas.
Debido a esta problemática y por ser la resonancia magnética una de las tecnologías seleccionadas en el proceso de priorización, Osatek/Tecnología Sanitaria de Euskadi y Osteba están evaluando actualmente esta técnica.
Antes de solicitar una exploración por resonancia magnética, se debería considerar si los resultados de la misma modificarían en alguna medida la estrategia a seguir con el paciente, y si existen otros test diagnósticos más sencillos y baratos que proporcionen la misma información.
Con el fin de lograr un aumento de la calidad asistencial y elaborar líneas de actuación que permitan mejorar la gestión sanitaria, el proyecto iniciado ha definido los siguientes objetivos: descripción de la situación actual de utilización de resonancia magnética en la CAPV; análisis de uso apropiado; elaboración de una guía de práctica clínica.
Ante las limitaciones que presenta la angioplastia coronaria transluminal percutánea - dificultad en la dilatación de ciertos tipos de estenosis, cierre brusco del vaso y reestenosis, que ocurre entre el 30% y el 50% de las lesiones en los seis primeros meses del tratamiento - se han desarrollado nuevas técnicas, como el stent intracoronario.
Los ensayos BENESTENT y STRESS demostraron que el stent puede disminuir la reestenosis angiográfica y reducir los procedimientos de revascularización de la lesión, a expensas sin embargo de un aumento de las complicaciones hemorrágicas.
Cohen y colaboradores realizaron un estudio con 300 pacientes sobre el coste-efectividad del stent como tratamiento en afectación coronaria de un sólo vaso frente a la angioplastia. Observaron que el stent proporciona una mayor esperanza de vida ajustada por calidad y un ratio de reestenosis más bajo, con unos costes incrementales brutos hospitalarios de 312.500 pts. Ellos concluyen que, a pesar de su elevado coste, puede ser un tratamiento coste efectivo para este tipo de pacientes.
Un nuevo ensayo clínico randomizado sobre 207 pacientes comparó durante un año los costes hospitalarios asociados al stent coronario y la angioplastia. Se observó que los costes incrementales brutos hospitalarios fueron 275.000 pts., de los cuales un 47% eran debidos a los recursos utilizados en el servicio de hemodinamia y un 53% a las largas estancias hospitalarias de los pacientes sometidos al stent; también se observó que de los pacientes sometidos a angioplastia, un 21% tuvo que repetir el procedimiento o realizar un bypass frente a un 15% de los que se sometieron a stent: por lo que los costes incrementales netos hospitalarios al cabo de un año fueron de 100.000 pts.
Recientemente se ha publicado un estudio que evalúa el seguimiento clínico y angiográfico de la implantación del stent intracoronario durante 3 años, observándose una mejora en el diámetro intraluminal entre 6 meses y 3 años.
Además, las nuevas técnicas de empleo del stent y la modificación de las terapias postoperatorias (suministrar antiagregantes plaquetarios en lugar de anticoagulantes) ha repercutido en la reducción de las largas estancias de los pacientes sometidos a stent.
No obstante, será necesario realizar más estudios, para determinar con más precisión el coste-efectividad del stent coronario para pacientes selectivos y lesiones con alta probabilidad de reestenosis. También hay que avanzar en el perfeccionamiento del diseño del stent y en la implantación de técnicas y regímenes de anticoagulación que puedan reducir las complicaciones vasculares relacionadas con el stent y las estancias hospitalarias.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
La retinopatía diabética es una de las causas más importantes de pérdida de agudeza visual y ceguera entre los diabéticos, que constituyen un 3% de nuestra población. Su prevalencia entre estos es, aproximadamente, del 40%. Alrededor de un 60%-70% de los pacientes examinados en los Servicios de Oftalmología en hospitales terciarios son diabéticos. Por otra parte, un 30% de los diabéticos jamás ha sido sometido a una exploración oftalmológica, y menos del 40% acude anualmente.
Por la cronicidad del proceso diabético, el diagnóstico precoz de retinopatía, mediante exploración oftalmológica anual, evitaría el empleo sistemático de técnicas terapéuticas más agresivas, con mayor riesgo de complicaciones y más costosas.
Actualmente, el procedimiento diagnóstico habitual consiste en el examen de fondo de ojo mediante oftalmoscopia directa o indirecta con midriasis farmacológica.
La cámara de retina no-midriática puede constituir una alternativa para la detección precoz de retinopatía diabética, pues permite fotografiar la retina sin la necesidad del molesto uso de midriáticos. Recoge la imagen, tanto en película normal como en sistema polaroid, y facilita su archivo para realizar el seguimiento posterior. Actualmente, un grupo de investigadores de la CAPV, con la colaboración de Osteba, ha iniciado la evaluación de su efectividad y eficiencia en la población de pacientes diabéticos que acuden a hospitales terciarios.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
El síndrome de apnea del sueño se debe a una obstrucción repetida al paso del aire por las vías aéreas superiores, que afecta sobre todo a varones de mediana edad. En EE. UU se ha encontrado una prevalencia en población trabajadora del 2% en mujeres y del 4% en hombres. En nuestro ámbito, cerca del 6% de los varones de 30 a 70 años de edad de la población general padece una apnea obstructiva del sueño con repercusión clínica (Proyecto Sueño Vitoria-Gasteiz Lo).
En estos enfermos se observa una mayor incidencia de patología cardíaca, de accidentes cerebro-vasculares y de alteraciones en la personalidad. Además, se encuentra aumentado el riesgo de accidentes de tráfico y laborales debido a la hipersomnia diurna.
Actualmente, existen diferentes alternativas terapéuticas que tienen como objetivo el mantener una oxigenación y ventilación nocturna normales y disminuir la interrupción del sueño.
La agencia de evaluación de tecnologías canadiense (CCOHTA) ha realizado un estudio de las distintas opciones terapéuticas y de los costes asociados a cada una de ellas. Los resultados del estudio concluyen que el tratamiento de elección en el síndrome obstructivo de apnea del sueño es la administración de presión positiva continua por mascarilla nasal, que es tolerada a largo plazo por el 70%-80% de los pacientes. Una variante de ésta es la administración de presión positiva continua a dos niveles: ajusta de forma independiente la presión de aire durante la inspiración y la espiración y es mejor aceptada por los enfermos, aunque más cara.
Entre los tratamientos quirúrgicos utilizados se encuentra la úvulopalatofaringoplastia, que presenta una efectividad del 50%, por lo que su uso ha dismimuido últimamente. No existe evidencia científica sobre la efectividad de esta técnica con láser.
Otras alternativas terapéuticas serían los dispositivos intraorales, la oxigenoterapia, los tratamientos farmacológicos, la traqueostomía, etc.
En todas las opciones terapéuticas se incluyen la modificación de los hábitos de vida; estos, por sí sólos, no suelen ser muy efectivos, por lo cual se administran asociados a otras alternativas terapéuticas.
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
| MODIFICACIÓN DE HÁBITOS | TRATAMIENTO MÉDICO | TRATAMIENTO QUIRÚRGICO | |
| Pérdida de peso Reducción del alcohol y sedantes Evitar deprivación del sueño Modificaciones posturales al dormir | Primera opción: presión positiva continua por mascarilla nasal Segunda opción: dispositivos intraoralesOtros: fármacos (fluoxetina, proptilina), oxigenoterapia domiciliaria nocturna | Adenoidectomía Amigdalectomía Úvulopalatofaringoplastia Úvulopalatofaringoplastia con láser Traqueostomía | |
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
La agencia catalana de evaluación de tecnología médica ha elaborado un informe en el que se analiza el estado de conocimiento científico sobre la dornasa recombinante humana (rhDNasa) en el tratamiento de fibrosis quística del páncreas.
En 1994 la FDA aprobó su comercialización en los Estados Unidos de América y el Ministerio de Sanidad y Consumo español autorizó el uso de la misma en el medio hospitalario.
Los estudios analizados corresponden a ensayos clínicos en fase I , I I , y I I I , que se refieren a la eficacia de la rhDNasa en pacientes afectos de fibrosis quística entre 5 y 55 años de edad y con una capacidad vital forzada mayor del 40% de su valor esperado.
Los primeros ensayos obtenidos con la utilización de este fármaco sugieren que la dornasa es segura y eficaz en este grupo de pacientes. Las variables utilizadas para la medición de la eficacia en estos estudios han sido: la incidencia de exacerbaciones respiratorias y el aumento del volumen espiratorio forzado (VEF), en el primer caso se observa un efecto positivo de la rhDNasa respecto al placebo y de forma independiente a la dosis administrada. En cuanto al VEF, sólo en un tercio de los pacientes se encontró una mejoría clínica superior al 10%. Estos resultados se han obtenido tras un periodo de tratamiento de 6 meses, desconociéndose los efectos a largo plazo.
No existe información concluyente sobre el coste global del tratamiento con este fármaco en pacientes con fibrosis quística del páncreas, ya que no se han identificado estudios económicos de la utilización de la rhDNasa en el ámbito hospitalario. Para conocer el coste total del tratamiento con rhDNasa debería llevarse a cabo un estudio específicamente diseñado para este fin.
Considerando la evidencia científica disponible se debería limitarse el uso de la dornasa recombinante humana a pacientes que estuvieran incluidos en un protocolo de investigación clínica en el que se incluyesen variables económicas y medidas de calidad de vida.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
Boland A, Sampietro-Colom L. Evaluación de la dornasa recombinante humana en el tratamiento de la fibrosis quística. Barcelona. Agència d' Avaluació de Tecnologia Mèdica (AATM). Servei Catalá de Salut. Deparment de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Oct.1994
En la práctica clínica diaria se plantean a menudo situaciones en las que existen, diferentes alternativas de tratamiento ante un proceso determinado. Se debe tomar una decisión y para ello se realiza, cada día con más frecuencia, una revisión bibliográfica.
La selección de los artículos y una lectura crítica de los mismos son requisitos fundamentales para una utilización correcta de la información. La síntesis de la evidencia científica es una herramienta de trabajo, y como tal debe obtenerse a partir de una revisión sistemática de la literatura médica.
En el diseño de los estudios existen aspectos fundamentales que permiten establecer unos criterios para su selección. Sin embargo, el rigor científico de los trabajos publicados es, en ocasiones, controvertido y los resultados pueden ser inexactos.
Se cuenta con escalas específicas de calidad de la evidencia basadas en el diseño, como las propuestas por el United States Preventive Services Task Force y por el Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, a partir de las cuales se formulan recomendaciones, como la descrita por Sackett DL. en la que se exponen distintos grados de evidencia científica: adecuada, no concluyente e insuficiente.
La medicina basada en la evidencia está en continuo desarrollo y se trabaja en la realización de clasificaciones fundamentadas en el análisis de la metodología. Según el tipo de estudio, será necesario el empleo de criterios de evaluación diferentes, permitiendo de esta manera la selección de artículos entre aquellos de diseño similar y una clasificación más exhaustiva de la evidencia.
Toda mejora en la evaluación crítica de la literatura científica contribuirá a incrementar la validez y la utilidad de los resultados de los estudios, obteniéndose así un mayor nivel de seguridad en la toma de decisiones.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .
En el número de verano de 1995 de la revista International Journal of Technology Assessment in Health Care, Jenny L. Donovan presenta una serie de reflexiones interesantes acerca de las razones ocultas que influyen en las decisiones que toman los pacientes a la hora de seguir las recomendaciones o los tratamientos prescritos por los médicos.
El no seguimiento ha sido considerado un grave problema que impide valorar la efectividad de los tratamientos y que tiene importantes repercusiones económicas (aumento de ingresos y alargamiento de estancias hospitalarias, etc..). Ha provocado muchísimas investigaciones y reflexiones, pero hasta el momento no se han producido cambios en los comportamientos. Se observa que entre un tercio y la mitad de los pacientes, de una u otra manera, no siguen de forma completa los tratamientos.
La autora considera que en el diseño de las investigaciones se ha partido de supuestos incorrectamente planteados, como que los pacientes deben obedecer sin cuestionar lo que el médico dice y que los médicos saben qué es lo mejor para sus pacientes. Estas asunciones corresponden a un modelo de relación poco participativo y que no tiene en cuenta la autonomía de las personas.
En primer lugar, las personas no desobedecen, sino que toman sus propias decisiones basadas en sus creencias y en la información disponible. No puede considerarse al paciente como una hoja en blanco. Por otra parte, el acto de prescribir no es neutral y está relacionado con la experiencia personal y las presiones comerciales, entre otros factores. Las dosis están determinadas por una media y no por las necesidades individuales; generalmente, los pacientes tienden a reducir y adaptar las dosis según su propia evolución. El no seguimiento sería la respuesta sensible y racional de las personas que buscan niveles de tratamientos y recomendaciones aceptables para ellas.
Por otra parte, este hecho tiene un gran interés a la hora de valorar los resultados procedentes de los ensayos controlados randomizados (ECR) que son considerados el gold standard para evaluar la eficacia de un tratamiento, pero que pueden ofrecer una información de inferior calidad en relación a otros parámetros, como la tasa de seguimiento.
En un artículo publicado por el N Eng J Med en abril de 1995, los autores encuentran que las tasas de abandono de tratamientos antilipidémicos halladas en un estudio de cohorte sobre historias clínicas de atención primaria de 1988 a 1990 en dos Health Maintenance Organizations (HMO) eran superiores a las de los ensayos clínicos localizados en Medline entre 1975 y 1993. Ello podría llevar a sobrestimar los resultados de los ECR y por eso proponen estudiar mejor la efectividad y tolerabilidad de los tratamientos en la población general. Las causas principales de tratamiento discontinuo fueron los efectos adversos o la inefectividad.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA: