La evaluación sanitaria, al igual que la investigación y el desarrollo científico, está sujeta a un proceso de globalización. En nuestro entorno, la integración en la UE hace que las necesidades de los sistemas sanitarios superen el ámbito local. Los problemas sanitarios se plantean a nivel europeo, con retos como la cartera de servicios o la introducción de nuevas tecnologías.
Así, frecuentemente ocurre que diferentes sistemas sanitarios tienen necesidades de evaluación similares. La información generada por un grupo en otra zona distinta es útil tras un proceso de contextualización, debido a las peculiaridades intrínsecas de cada sistema sanitario. Por otra parte, parece lógico evitar la multiplicidad de esfuerzos con los mismos objetivos.
INAHTA fue creada en París en septiembre de 1993 con el objetivo de "servir de forum para la determinación y logro de intereses comunes de los organismos de evaluación de tecnologías sanitarias" lo que incluye el intercambio de información y la cooperación internacional. Esta Red Internacional de Organismos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias nació con 12 miembros fundadores, entre ellos Osteba. Actualmente, está integrado por 17 (o 18?) miembros.
INAHTA dispone de una base de datos con los informes elaborados por las agencias miembros y de un procedimiento formal para el desarrollo de proyectos de colaboración. El primero de ellos, realizado entre seis agencias, ha revisado la evidencia científica sobre tratamientos y medios diagnósticos en la prevención de la osteoporosis. Los resultados de este estudio serán publicados próximamente en una revista internacional.
Por otra parte, con el fin de favorecer y agilizar el intercambio de información, se han establecido las bases para disponer de un WEB en Internet, donde se dará a conocer la base de datos de INAHTA.
Los programas de autotransfusión surgen con el fin de disminuir el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas y evitar las reacciones de isoinmunización, que podrían aparecer con la transfusión homóloga. Tratan de favorecer, además, el estímulo de la eritropoyesis durante el periodo perioperatorio.
El servicio de evaluación de tecnologías sanitarias, Osteba, está en estos momentos revisando la evidencia científica existente sobre las distintas alternativas de transfusión sanguínea y analizando los costes asociados a los mismos.
Actualmente, las alternativas de autotransfusión disponibles son:
La implantación de las técnicas de autotransfusión se establecen en servicios concretos y en pacientes seleccionados. Es un procedimiento que tiene una mayor indicación en cirugía programada: sobre todo en las áreas cardiovascular y ortopédica y en aquellos pacientes donde la pérdida sanguínea estimada sea mayor de 1000 ml.
Según el Centro Vasco de Transfusión y Hemoderivados del hospital de Galdakao, la mayoría de las autotransfusiones efectuadas en la CAPV durante 1994, se realizaron en pacientes traumatológicos (prótesis de cadera y rodilla).
El adoptar un uso racional de la misma puede hacer disminuir el consumo de sangre homóloga hasta en un 90%.
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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICAEffective health care |
El Effective Health Care es una revista de periodicidad bimestral elaborada por Nuffield Institute for Health University of Leeds y por NHS Center for Reviews and Dissemination, University of York.
Esta publicación aborda de forma monográfica diversos temas. Su objetivo es realizar una revisión sistemática y exhaustiva de la evidencia científica, en términos de efectividad clínica, coste-efectividad y aceptabilidad de las distintas intervenciones en los servicios de salud.
Con todo ello, y con la colaboración de expertos en cada tema, elabora una serie de recomendaciones clínicas.
Hasta el momento, las guías elaboradas por
Effective Health Care y que se encuentran en Osteba son:
Las manchas port wine (vino de oporto) son capilares dilatados de la dermis superficial que, generalmente, se localizan en la cabeza y cuello, y que en ciertos pacientes puede llegar a producir lesiones nodulares. Esta piel hipertrófica puede presentar complicaciones a largo plazo, como las hemorragias espontáneas. Presentan una prevalencia del 3%, y aparecen con igual proporción en ambos sexos.
El láser candela ha sido utilizado en el tratamiento de las manchas port wine, de los nevus arácnidos, en las telangectasias secundarias a una rosácea o en aquellas secundarias a exposición solar.
Actúa en la zona de la lesión sin afectar a los tejidos de alrededor y hoy en día es considerado el tratamiento idóneo para las manchas vino de oporto.
La respuesta al tratamiento depende del color, del tamaño y de la profundidad de los vasos sanguíneos afectados. Habitualmente, se necesitan de tres a ocho sesiones, cada una de unos treinta minutos de duración.
| INDICACIONES | CONTRAINDICACIONES |
Manchas vino de oporto Hemangiomas superficiales proliferantes Hemangiomas ulcerados Lesiones verrucosas recalcitrantes |
Fotosensibilidad Epilepsia secundaria a la luz Intolerancia al dolor Dificultad de entender los cuidados post-tratamiento por parte del paciente Pobre respuesta al tratamiento sospechada con anterioridad |
Las complicaciones son raras: aparecen en menos del 1% de los casos. Se observa, sobre todo: hiperpigmentación, hipopigmentación y la presencia de secuelas cicatriciales.
Los mejores resultados se obtienen en:
La instauración precoz trataría de minimizar los trastornos psicológicos que presentan estos niños, asociados a la presencia de las manchas vino de oporto. Además, se evitaría la aparición de lesiones hipertróficas y se reducirían las posibilidades de hemorragia que pueden presentarse si el tratamiento se realiza en la edad adulta.
Este tipo de láser conlleva una serie de costes en el sistema de salud, por lo que es importante realizar una valoración económica. Los costes del tratamiento, según la agencia Australian Institute of Health and Welfare, oscilan entre 687$ a 1.832$ con la utilización del láser candela, siendo el coste por una sesión de treinta minutos de, aproximadamente, $227.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
El análisis coste-efectividad trata de demostrar cómo maximizar los beneficios que se obtienen de los procedimientos sanitarios con un presupuesto limitado, lo que puede conllevar que la elección de la alternativa no sea equitativa.
En general, a la hora de distribuir los recursos en cuidados de salud, valoramos la equidad. Con el fin de demostrar que el análisis coste-efectividad no tiene en cuenta la equidad cuando partimos de un presupuesto limitado, un grupo de investigadores americanos realizó una encuesta a tres grupos diferentes de población: público en general, médicos especializados en ética y expertos en la toma de decisiones médicas. El objetivo era escoger entre dos test de screening para una población de bajo riesgo de cáncer de colon.
La relación coste-efectividad era mejor en el test 2 que en el test 1, ya que al mismo coste la efectividad era mayor (1.100 versus 1.000 vidas salvadas); sin embargo, no era equitativo al aplicarse a la mitad de la población, debido a la restricción presupuestaria.
| RECOMENDACIONES | Test 1 | Test 2 | No recomiendan |
| Público general (N= 568) | 319 (56%) | 240 (42%) | 9 (2%) |
| Médicos-Éticos (N=74) | 39 (53%) | 32 (43%) | 3 (4%) |
| Expertos en la toma de decisiones médicas (N=73) | 30 (41%) | 41 (56%) | 2 (3%) |
Concluyen que, a la hora de establecer prioridades en sanidad, deberían incorporarse consideraciones explícitas de equidad en el análisis coste-efectividad; o también, de forma más práctica , en los procesos utilizados para la toma de decisiones que se basen en los resultados de tales análisis.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Ubel PA, Dekay ML, Baron J, Asch DA. Costs- efectiveness analysis in a setting of budget constraints. is it equitable? N Engl J Med 1996; 334:1174-7.
La esterilización con óxido de etileno es el método de elección para materiales sensibles al calor y la humedad. Los procedimientos actuales incluyen el óxido de etileno puro (OE al 100%) y mezclas de este gas con estabilizantes para controlar el riesgo de explosión y/o inflamabilidad.
El inconveniente fundamental del óxido de etileno se encuentra en el riesgo para la salud. Además, en el caso de su mezcla con estabilizantes, los cambios en las legislaciones medioambientales, de aplicación en los países de la Unión Europea a partir del 1 de enero de 1995, están restringiendo el uso de algunos de estos productos, como los clorofluorocarbonos (CFC), por destruir la capa de ozono.
Un informe canadiense de Alberta Heritage Foundation for Medical Research, de este año, ha proporcionado información sobre las alternativas a la esterilización con OE/CFC y su situación legal, así como de estudios sobre sus costes.
Ante la situación planteada, los canadienses proponen varias posibilidades: usar un estabilizador distinto al CFC, como hidroclorofluorocarbonos (HCFC) y CO2, o no utilizarlo (OE al 100%), disminuir las emisiones, emplear sistemas de recuperación del esterilizante, o utilizar nuevos esterilizantes como el gas plasma, peróxido de oxígeno, ozono, etc.
Las alternativas que se han considerado en el informe son OE 100%, OE/ CO2, OE/HCFC y esterilización con gas plasma.
El gas plasma se trata de un producto nuevo en el mercado, del que hay poca literatura disponible acerca de su efectividad y de sus efectos sobre las propiedades físicas de los materiales a esterilizar. La Food and Drug Administration (FDA) ha acreditado para su comercialización dos sistemas de esterilización con gas plasma: Sterrad Sterilization System y Plazlyte Sterilization System.
Los estudios económicos revisados por los autores del informe señalaban que la compra de nuevas unidades de gas plasma suponen una mayor inversión que la adaptación de los actuales sistemas para el empleo de otros estabilizantes. También se destaca el ahorro que suponen la reutilización de aparatos de un solo uso.
El informe concluye que las medidas a tomar comienzan por una revisión de las necesidades propias de esterilización, vida media de las unidades actuales, equipamientos y suministros de las mismas, así como de las políticas de seguridad y sistemas organizativos. Se requieren estudios que comparen la efectividad de los diferentes procesos y que valoren la reutilización de materiales de un solo uso.
Una vez disponible esta información, un estudio coste-efectividad permitiría tomar decisiones basadas en la evidencia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alternatives to Ethylene Oxide/ Chlorofluorocarbon Sterilization. Alberta Heritage Foundation for Medical Research. Alberta 1996.
La anemia ferropénica es una alteración que afecta a las dos terceras partes de las mujeres en edad fértil. Se ha descrito cansancio, déficit de aprendizaje, irritabilidad y conducta ansiosa asociada a ella. Asimismo, va acompañada de una menor productividad y un mayor riesgo de desarrollar infecciones.
Esta sintomatología está asociada a la deficiencia de hierro, aunque no existan niveles bajos de hemoglobina. Por ello, se ha venido proponiendo la necesidad de incluir la valoración del nivel de déficit de los dépositos de hierro (ferritina) como indicador para valorar la salud de las mujeres y los estados de ansiedad y cansancio crónico; así como el tratamiento con sulfato ferroso para mejorar los síntomas asociados tradicionalmente a la anemia.
Por todo ello, la inclusión de la determinación de la ferritina sérica en los exámenes de salud a mujeres en edad fértil permitiría diagnosticar la ferropenia en estadíos previos al desarrollo de la anemia.
En el hospital del Vall d´Hebron de Barcelona se realizó un estudio con el objetivo de analizar si la determinación de ferritina sérica de cribado en los exámenes de salud en mujeres en edad fértil era coste-efectivo.
Se comparan los costes y beneficios sobre la salud derivados de aplicar el hemograma o hemograma más ferritina sérica a un grupo hipotético de 1.000 mujeres de 20 a 50 años, que habrían sido examinadas anualmente durante 30 años. Los costes que tienen en cuenta son los derivados de las pruebas diagnósticas y del tratamiento y la medida de la efectividad utilizada es años de vida con ferropenia evitados durante ese periodo.
Según el análisis coste-efectividad, evitar un año con ferropenia mediante un programa de cribado con ferritina sérica cuesta 2.428 pesetas. La aplicación del programa resulta más eficiente en mujeres entre 20 y 25 años. Prolongar el programa más allá de los 35 años de la mujer incrementa en gran medida el coste marginal, resulta más caro evitar un año más con ferropenia, al disminuir la efectividad porque existe menos tiempo para la prevención .
El estudio concluye que evitar la ferropenia mediante el diagnóstico precoz se puede realizar con un coste relativamente bajo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Recientemente, entre los días 28 de febrero y 1 de marzo, se celebró en Albacete la Reunión Anual de la Red de Unidades de Investigación (REUNI). Uno de los temas tratados ha sido el de los aspectos éticos-legales en la investigación clínica, comentados desde cuatro vertientes diferentes: la sociedad, el sujeto de la investigación, el investigador y el método de investigación.
En todo proceso clínico conviven el conocimiento científico y el saber práctico, tanto desde el punto de vista técnico como ético. El mayor reto que tiene la investigación clínica es su contribución, en términos de conocimiento objetivo, a que la práctica clínica se base en la evidencia científica.
La primera premisa para considerar ética una investigación clínica es su propia calidad científica, que a su vez es definida primero por la relevancia de los objetivos perseguidos y, segundo, por la metodología empleada para alcanzarlos. El que una investigación sea capaz de obtener información útil no justifica una definición de fines o el empleo de medios ilícitos o inmorales.
Metodológicamente, y puesto que en la investigación clínica lo habitual es no poder utilizar el diseño experimental (que permite el contraste de hipótesis en las mejores condiciones posibles: esto es, con escasas oportunidades de sesgo), se propuso en la reunión promover la difusión de la metodología epidemiológica (fundamentalmente observacional, y por tanto con mayores oportunidades de sesgo) en la investigación clínica.
El punto central sobre el que debe girar la investigación en seres humanos es el consentimiento informado, que es asímismo el eje de la relación clínica.
La sociedad, primordialmente a través de las instituciones, puede y debe intervenir en la investigación adecuando sus fines y definiendo prioridades.
La bioética y la epidemiología clínica son disciplinas al servicio de la toma de decisiones. Una colaboración entre ambas disciplinas puede, en gran medida, favorecer el desarrollo y regulación de los aspectos éticos involucrados en la investigación, así como la incorporación de los valores morales al proceso de evaluación de la práctica asistencial.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS