OSTEBA presenta en su último informe los resultados del primer proceso de identificación y priorización de los problemas y tecnologías sanitarias que es necesario evaluar.
Esta experiencia ha supuesto la contextualización de un método desarrollado en un medio muy diferente del nuestro (EE UU) y es una de las primeras experiencias prácticas publicadas en nuestro entorno, por lo que parece interesante detenerse en las conclusiones obtenidas.
Desde el punto de vista del método, lo positivo ha sido trabajar en un proceso reproductible y transparente que permite la crítica y limita los posibles sesgos. De todas maneras, en el futuro habría que mejorar el desarrollo y conceptualización de los criterios de priorización.
Con el fin de paliar la insuficiente definición y justificación de las propuestas, el documento presenta un modelo de propuesta de información/evaluación que pretende facilitar en el futuro una definición precisa de los temas
Creemos que la amplia participación de profesionales y la utilización de criterios explícitos en la reflexión puede contribuir a incrementar la mentalidad evaluativa en el medio sanitario.
Aunque, por motivos operativos, el número de tecnologías priorizadas es pequeño, una de las ventajas añadidas del proceso es que se obtiene una amplia lista de temas propuestos por profesionales interesados en participar. La identificación de problemas por esta vía puede conducir no sólo a futuras evaluaciones, sino también ayudar a definir nuevas necesidades de investigación.
Como resultado del proceso, Osteba dará un nuevo impulso a esta colaboración con los profesionales e investigadores sanitarios, potenciando la investigación relacionada con los servicios sanitarios y las revisiones sistemáticas de la evidencia científica, cuyos productos finales serán de gran utilidad para la toma de decisiones clínica, de gestión y planificación.
La catarata es una opacidad del cristalino que reduce progresivamente la capacidad visual del enfermo. Una vez desarrollada, un 20% de los enfermos empeorará en el curso de un año y un 65%, en cinco años.
Teniendo en cuenta que la catarata senil es la más frecuente y debido al envejecimiento progresivo de la población, la cirugía de catarata aumentará significativamente.
La revisión de la literatura científica pone de manifiesto que la cirugía de cataratas presenta una amplia variabilidad en la práctica clínica. Ésta, viene motivada entre otros factores por: la distinta medida de agudeza visual para la recomendación quirúrgica, las diferentes alternativas quirúrgicas, el número de pruebas preoperatorias solicitadas, la posibilidad de realizar cirugía de día o en régimen hospitalario, etc.
La revisión de la evidencia científica sobre el manejo del paciente con cataratas editada por Effective Health Care, pone de manifiesto que el problema puede identificarse fácilmente en Atención Primaria y que la decisión de remitir al paciente a la consulta especializada no debe basarse exclusivamente en la medición de la agudeza visual, sino en el nivel en que la afectación óptica interfiera la actividad habitual del enfermo.
La cirugía de catarata consiste en la extracción del cristalino y la inserción de una lente intraocular. Puede ser realizada por vía intracapsular o extracapsular. Aunque no existen dudas sobre la efectividad de la cirugía, existen pocos ensayos randomizados que realicen una evaluación de la misma. La mayoría de estos estudios son series de casos y, al no existir un grupo control comparable, es posible que haya sesgos en la estimación del impacto de las distintas alternativas quirúrgicas. Así, la práctica de una técnica u otra se basa más en el juicio profesional y en la elección clínica personal que en la evidencia científica de la efectividad y del coste-efectividad.
Hoy en día, no se considera a la cirugía intracapsular como una técnica quirúrgica de uso habitual, siendo la cirugía extracapsular la más frecuentemente utilizada. Ésta puede ser estándar o por facoemulsificación; normalmente se acepta esta última modalidad como más efectiva, aunque no se ha completado ningún estudio randomizado donde se comparen los resultados en términos de mejora visual, complicaciones o costes. Actualmente se realiza un ensayo randomizado en el Moorfieds and Oxford Eye Hospital, promovido por el Medical Research Council. En dicho ensayo se comparan costes y resultados entre la técnica estándar y la facoemulsificación, todo lo cual se completará el próximo año.
Los estudios realizados muestran que la cirugía de día es tan efectiva como la realizada en régimen de hospitalización. Es fácilmente aplicable al 80% de los pacientes y se estima que la misma supone un ahorro del 30% en los costes hospitalarios. En EE. UU, en el 80% de los casos se realiza cirugía de día. Gran Bretaña es uno de los países europeos con tasas más bajas de este tipo de cirugía: oscila entre los años 1993/94 alrededor del 20%. El número de intervenciones de cataratas en la CAPV aparece representada en el gráfico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
El grupo de trabajo sobre tratamientos y medios diagnósticos en la prevención de la osteoporosis, formado por seis Agencias de Evaluación, miembros de la International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), ha finalizado su revisión de la evidencia científica sobre tres aspectos relacionados con esta patología:
Después de haber recibido los comentarios de los expertos mediante Peer Review, sus resultados se encuentran recogidos en un documento final, que cuenta con el apoyo de la mayoría de las Agencias de INAHTA. Los aspectos más relevantes de este estudio serán publicados próximamente en una revista internacional. Asimismo, está prevista su difusión desde Osteba, de forma conjunta con la Agencia de Catalunya (AATM), y su publicación en una revista relevante del ámbito clínico.
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ECONOMÍA Y SALUDUn interés común |
Hasta los años sesenta, los economistas y médicos llevaban caminos diferentes manteniendo escasas relaciones profesionales; es a partir de esa época, cuando se da un giro de 180º y ambos colectivos empiezan a establecer lazos de colaboración mucho más estrechos.
La visión del mundo que tenían ambas disciplinas era diferente: mientras el economista razonaba en términos de dinero, rendimiento y maximización del beneficio, el médico buscaba la curación, el confort y aliviar el sufrimiento.
Con el tiempo, los médicos van asumiendo que los recursos para los servicios de salud son limitados y que es necesario priorizar entre las intervenciones; los economistas, a su vez, empiezan a comprender que temas difíciles de medir en términos monetarios también deben ser tenidos en cuenta.
Fruto de esta relación nace la economía de la salud, cuyo objetivo es ayudar a rentabilizar los recursos disponibles a fin de conseguir el máximo beneficio para los pacientes en términos de salud y calidad de vida.
Al análisis económico en el ámbito sanitario le interesa comparar las diferentes alternativas, terapias, intervenciones preventivas, métodos para rehabilitar a los enfermos o establecer diagnósticos, en función de los costes y consecuencias. Ante la enfermedad, una pregunta habitualmente planteada es: ¿cuál es el método alternativo más efectivo en relación a los costes?. Los costes incluidos en dicho análisis son los directos (generados en los servicios sanitarios) y los indirectos (derivados de una pérdida de productividad); los sacrificios individuales, tales como el sufrimiento del paciente y el de su familia, son contemplados como costes intangibles.
El economista de la salud, a la hora de realizar una evaluación, dispone de diversos métodos: el análisis de minimización de costes, el análisis coste-efectividad, el análisis coste-utilidad o el análisis coste-beneficio (ver Osteba berriak nº5). De esta manera, se comparan alternativas de intervenciones para ver dónde pueden ser los recursos mejor utilizados, tanto en términos de mejorar la salud como en calidad de vida.
Por su parte, el mundo sanitario otorga gradualmente importancia a estos análisis, junto con otros tipos de evaluaciones (de resultados médicos o sobre consecuencias éticas), para la toma de decisiones.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
SBU ( The Swedish Council on Tecnology Assessment in Health Care ). "The Economist and the doctor- The odd couple?. Science&Practice. nº 2; 1996.
En los servicios de urgencias surgen hoy nuevas pruebas diagnósticas que están cambiando el papel del médico ante el enfermo cardíaco.
Para el Dr. Keffer, profesor y director de patología clínica de la University of Texas Southwestrn Medical Center de Dallas, el cambio es "una revolución en el diagnóstico médico".
Las nuevas pruebas diagnósticas son marcadores bioquímicos de subunidades de troponina: troponina T y la troponina I, responsables de regular la contracción muscular.
Según el Dr. Keffer, solamente la mitad de los enfermos cardíacos que llegan al servicio de urgencias presentan la sintomatología típica. En estos pacientes, la realización de las pruebas habituales es suficiente para el diagnóstico de infarto de miocardio.
Los nuevos marcadores tienen un futuro prometedor en aquellos enfermos que acuden al servicio de urgencias con una sintomatología transitoria e incierta y en el 3% al 10% de los pacientes que son enviados a su domicilio sin diagnosticar. El hallazgo de niveles elevados de estos parámetros, y en especial el encontrar cifras altas de troponina I (marcador específico cardíaco), se correlaciona de manera directa con lesión miocárdica.
La Organización Mundial de la Salud considera como un criterio diagnóstico de infarto miocárdico, la elevación sérica de marcadores cardíacos, particularmente la Creatin-Kinasa-MB (CK-MB).
En comparación con la CK-MB, cuyas cifras pueden aumentar en situaciones no cardíacas y que vuelven a la normalidad en uno a dos días del proceso; la troponina es cardio-específica y sus niveles permanecen elevados hasta pasados al menos siete días del ataque cardíaco.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
Hospital evaluate new tests to diagnose heart attacks in emergency settings. Health Technology Trends, ECRI. Agosto 1996
Últimamente se están realizando investigaciones que plantean la necesidad de tener en cuenta el hecho diferencial femenino, o lo que se viene llamando perspectiva de género en la salud.
Este punto de vista quiere dar respuesta a los cambios que se han producido en la segunda mitad de este siglo en las condiciones de vida y trabajo de las mujeres; al menos en los países occidentales. Además, en la profesión sanitaria, la incorporación de muchas mujeres parece haber contribuido al creciente interés por hacer visibles las diferencias determinadas por el sexo, por promover la investigación sin sesgos de género y por ofertar una asistencia sanitaria adecuada teniendo en cuenta la especificidad femenina.
Los valores asumidos históricamente, que impregnan el pensamiento científico, determinan el sesgo de género en la investigación. Tanto en la ciencia biomédica como en la atención sanitaria, el referente ha sido masculino y la morbilidad femenina diferencial no ha sido suficientemente abordada; excepto en el área de la salud reproductiva, evidentemente.
Hoy sabemos que existen diferencias biológicas, psicológicas y sociales entre hombres y mujeres que explicarían, por ejemplo, diferentes consecuencias sobre la salud ante iguales factores de riesgo.
Así, gracias a las investigaciones sobre el dolor de espalda asociado a la menstruación, hoy sabemos que si se pretende conocer la prevalencia de esta enfermedad en el trabajo preguntando por su padecimiento en los cinco últimos días laborables, un tercio de las mujeres habrá tenido los dos primeros días de la menstruación en ese periodo. No tener en cuenta la biología específica de las mujeres conduciría en este caso a estimar una prevalencia contaminada.
También se presentan problemas metodológicos cuando, por ejemplo, en el mundo laboral se usa la categorización del trabajo como un indicador de exposición. Esto puede llevar a confusiones, ya que en algunos casos, ante las mismas tareas, los trabajos se realizan de diferente manera por hombres y mujeres y las exposiciones a riesgos serán, por tanto, diferentes.
Últimamente, se han divulgado resultados de estudios sobre variabilidad en la atención según el sexo; por ejemplo, en enfermedades cardíacas, donde se demuestra que, a igualdad de problemática, a los hombres se les hacían más pruebas exploratorias e intervenciones que a las mujeres con consecuencias negativas para éstas; o en enfermedades mentales, donde se tendía a explorar a los hombres exhaustivamente y a administrar, sin exploración ansiolíticos o antidepresivos a las mujeres.
Estos temas fueron tratados en el Congreso Internacional Women, Health and Work, que se celebró en Barcelona el pasado mes de abril. Investigadoras de todo el mundo aportaron sus propuestas para impulsar la visibilidad de la salud de las mujeres, conocer las causas de las diferencias y aportar nuevos instrumentos metodológicos. Especialmente interesante resultó la ponencia de presentación realizada por Karen Messing, de la Universidad de Quebec, en Montreal: "No uses una llave inglesa para pelar patatas. El sesgo de género conduce a problemas metodológicos en la investigación sobre salud ocupacional". El conjunto de las presentaciones resultó muy sugerente, abriendo espacios de reflexión, siempre necesaria.