Los mecanismos de control de la introducción de tecnologías deberían asegurar la incorporación y utilización de aquellas que consiguen una mayor mejora del estado de salud. Sin embargo, tecnologías con efectividad desconocida o dudosa pueden encontrar espacios de utilización inapropiada en el sector salud.
Básicamente, la regulación puede ser:
Directiva:
Basada en incentivos:
Los sistemas de financiación de las instituciones -como el presupuesto global, el basado en GRD o los presupuestos clínicos- pueden influir en la contención del gasto y en la velocidad de incorporación de las tecnologías, pero no garantizan la utilización apropiada y coste-efectiva de servicios.
Los sistemas de pago al proveedor, que acercan la unidad de pago al producto final (relación médico-paciente), parecen disminuir el volumen de prestaciones y el uso de tecnologías (Health Maintenance Organisation de EE. UU y Fundholders en el Reino Unido).
Otras alternativas en discusión son los estímulos de la competencia, el copago por parte del paciente y el ticket moderador, que, eventualmente, podrían influir en una optimización de la utilización de los recursos sanitarios.
Microregulación
Comprende las actividades para mejorar la calidad, el uso apropiado y la efectividad de los cuidados sanitarios. El desarrollo de Guías de Practica Clínica, estándares de calidad y medidas de resultados, debidamente diseminadas y aplicadas, pueden producir cambios en la práctica clínica y mejorar los resultados en pacientes.
Esta información, elaborada generalmente por las Agencias de Evaluación, puede ser útil para optimizar la financiación, y estimular la utilización apropiada de servicios mediante la inclusión de los criterios adecuados en los Contratos-Programa y para decidir la incorporación de una nueva tecnología en un centro sanitario o incluir prestaciones en la cartera de servicios.
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INFORME OSTEBAAnálisis economíco de la cámara de retina no-midriática en el diagnóstico de retinopatía diabética |
La retinopatía diabética es una de las causas más importantes de pérdida de agudeza visual y ceguera, problema que se agrava como consecuencia del incremento de la esperanza de vida de estos enfermos.
Ante esta problemática y como alternativa al procedimiento de diagnóstico empleado en nuestro medio sanitario, - oftalmoscopía indirecta y biomicroscopía con lente de 78 dioptrías-, un grupo de investigadores de la CAPV propuso analizar la cámara de retina no-midriática de 45º como medio de diagnóstico de retinopatía diabética (RD).
Su objetivo fue analizar la sensibilidad y especificidad de esta cámara como método diagnóstico de RD, para lo cual realizaron un estudio epidemiológico observacional transversal en el hospital vizcaino de Cruces, siendo complementado por un análisis coste-efectividad de ambas técnicas.
En esta investigación, la cámara presentó una sensibilidad del 91,9% y una especificidad del 89,7% con respecto al método tradicional (considerado como prueba de referencia en este estudio).
En la realización del análisis coste-efectividad, los costes que se han valorado son los directos (hospitalarios), mientras los costes indirectos (tiempo de espera del paciente y familiares) y los costes intangibles no se han podido tener en cuenta por falta de información. La medida de efectividad ha sido la probabilidad de identificar un caso verdadero positivo de RD, habiéndose estimado una prevalencia del 18%.
Este análisis coste-efectividad se apoyó en un árbol de decisión, dando como resultado un coste por caso verdadero positivo detectado de 18.883 pts en el método tradicional, mientras que en el método de la cámara de retina no-midriática 45º es de 12.642 pts. Asímismo, se ha realizado un análisis de sensibilidad con las variables: vida útil de los aparatos, tasa de descuento, prevalencia de RD y sensibilidad de la cámara.
Como conclusión, y tras una valoración cuantitativa y cualitativa de ambos métodos, la cámara de retina no-midriática 45º presenta una gran sensibilidad (91,9%) y un coste por caso detectado sensiblemente menor.
Si se decidiese implantar un programa de detección precoz de retinopatía a todos los diabéticos de la CAPV estimados (44.185) evidentemente se necesitarían más recursos. En este caso, la opción de hacerlo utilizando la cámara de retina no-midriática 45º sería considerada la más apropiada por su sencilllez de uso, alta sensibilidad diagnóstica, facilidad de archivar la fotografía para un seguimiento posterior y una menor necesidad de recursos humanos en relación con el método tradicional.
| Coste/Paciente enfermo detectado | |||
| MÉTODO TRADICIONAL |
MÉTODO CÁMARA | ||
| Con Midriático | Sin Midriático | ||
| Coste total / paciente | 3.399 pts | 2.890 pts | 2.091 pts |
| Sensibilidad | 100% | 100% | 91.9% |
| Prevalencia | 18% | 18% | 18% |
| Coste/V.P* detectado | 18.883 pts | 16.056 pts | 12.642 pts |
* V.P.= verdadero positivo.
Los estudios para conocer la utilización que se lleva a cabo de los servicios proveedores de exploraciones clínicas para resonancia magnética (RM) resultan de gran trascendencia para establecer líneas de gestión sanitaria. Proporcionan información sobre factores que determinan la solicitud de exploraciones que se realizan en estos servicios. La utilización inapropiada de esta técnica diagnóstica puede suponer un porcentaje importante con un elevado gasto anual para la entidad financiadora de las exploraciones.
El Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, a través de su Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Osteba, junto con la principal entidad pública proveedora de RM en la CAPV, Osatek/Tecnología Sanitaria de Euskadi S.A., decidieron poner en marcha un estudio de esta índole. De un total de 300 solicitudes analizadas, se confirman las consultas externas de los hospitales terciarios, junto con los ambulatorios como los principales demandantes de los servicios de RM.
Un 30,3% de las exploraciones solicitadas correspondió a columna vertebral; un 23,6% a cráneo, y un 19% a rodilla. El 83,3% de los pacientes había recibido algún tipo de exploración previa reciente en la misma zona o región corporal relacionada con el cuadro clínico actual que provoca la exploración de RM. Un 16% había recibido alguna exploración quirúrgica previa (diagnóstica o terapéutica). Aproximadamente un 6% de las exploraciones que habitualmente se realizan pueden ser atribuidas a la petición por el propio paciente, y alrededor de un 9% de las exploraciones son solicitadas para confirmar un estado de normalidad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
La aparición de los equipos de litotricia extracorpórea por ondas de choque supuso un cambio radical en el tratamiento de los cálculos renales. Su difusión fue rápida y ampliamente aceptada en todos los países. Posteriormente comenzó a utilizarse la litotricia biliar. En ambos casos la decisión para su uso se tomó teniendo en cuenta estudios con resultados a corto plazo y en ausencia de buenos ensayos aleatorizados y controlados.
En el caso de los cálculos renales, la ausencia de efectos secundarios -especialmente en los menores de 20 mm.- hizo que la difusión de esta tecnología fuera muy rápida. Sin embargo, aunque la extracción de cálculos biliares se basaba en los mismos principios, la técnica era más difícil y la eliminación de fragmentos, más problemática; favoreciéndose las recidivas y otras complicaciones, como la pancreatitis aguda, por lo que su incorporación fue más problemática. Aun así, se produjo una rápida difusión en el sector privado, pero con resultados cuestionados en cuanto a la relación coste-efectividad y a las indicaciones de uso apropiadas.
Así, en algunos países se consideró conveniente aplazar el tratamiento con litotricia biliar hasta contar con resultados en estudios controlados y aleatorizados. Pero la aparición de la colecistectomía laparoscópica desplazó rápidamente a la litotricia.
A pesar de esto, en ocasiones se sigue promoviendo la utilización de los equipos de litotricia para la extracción de cálculos biliares con el fin de mejorar la tasa de utilización de los aparatos e instalaciones. Sin embargo, las complicaciones y los resultados obtenidos en los últimos ensayos controlados randomizados muestran que las indicaciones deben ser limitadas. Desde el punto de vista de los costes, sólo si la litotricia biliar se realiza a un bajo coste puede competir con la colecistectomía laparoscópica; y desde el punto de vista clínico, podría considerarse en el caso de un cálculo solitario, radio-opaco y relativamente pequeño (menor de 20 m) y necesitando ir acompañada de terapia para la disolución de piedras de un diámetro inferior a 15 mm.
Así, la FDA no ha dado su aprobación al uso de los litotricia biliar, basándose en estudios que únicamente demostraban efectividad para cálculos biliares de menos de 20 mm. de diámetro.
Ya en 1992, una Declaración de Consenso del National Institute of Health concluyó que la colecistectomía laparoscópica era un procedimiento seguro y efectivo para la mayoría de los pacientes con cálculos biliares sintomáticos, excepto en caso de peritonitis generalizada, pancreatitis aguda, cáncer y cirrosis.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Revisado por: Dr. Moretó. Servicio de Digestivo. Hospital de Cruces
La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS), dependiente del Instituto de Salud Carlos III, ha elaborado un documento sobre los diferentes tipos de membranas de hemodiálisis con el fin de proporcionar información sobre la efectividad clínica, funcionalidad, biocompatibilidad y el precio de los diferentes tipos de dializadores existentes en el mercado.
El problema surge ante la amplia gama de membranas ofertadas en el mercado para su utilización en hemodiálisis (más de 200 membranas diferentes) y las diferencias de costes de las mismas. Existen más de 30 materiales distintos con los que se fabrican las membranas de los modernos dializadores.
En los servicios de hemodiálisis aparece una gran variabilidad de práctica clínica. La elección del tipo y composición de las membranas se ha realizado hasta ahora por decisión personal de los nefrólogos, según sus conocimientos y experiencias, y por la información aportada por la literatura científica sobre el tema.
Las membranas de hemodiálisis que actualmente existen en el mercado se pueden agrupar en: celulósicas, celulósicas modificadas y sintéticas.
Con el fin de contar con datos reales, la AETS, analizó los costes en las unidades hospitalarias y concertada de un área Sanitaria. De dicho estudio se deduce que el peso del dializador en el coste medio de una sesión de hemodiálisis es del 16,6%, variando entre 8,2% y el 23% dependiendo de la membrana utilizada.
La AETS propone una serie de medidas para conseguir una adecuada optimización de los recursos existentes, entre ellas: disminuir los tiempos muertos, mejorar el aprovechamiento de las instalaciones y equipamiento, conseguir una reducción de los precios ofertados por las empresas suministradoras.
El informe concluye que resulta adecuado considerar la utilización selectiva de las membranas especiales. La hemodiálisis practicada con membranas básicas o convencionales pueden seguir considerándose actualmente como apropiada, reservando para pacientes especiales las membranas sintéticas biocompatibles de alto flujo o las llamadas intermedias.
También en este documento se plantea, como vehículo de optimización de recursos la posibilidad de reutilización de los dializadores. En la actualidad, y según datos de la literatura científica, más del 72% de las unidades de diálisis en EE.UU. reutilizan sus dializadores.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Evaluación de los diferentes tipos de membranas de hemodiálisis. 1996.
Revisado por: Dr. Montenegro. Servicio de Nefrología. Hospital de Galdakao. Bizkaia
En Osteba-berriak 8 se daba información sobre los posibles efectos indeseables del cribado de cáncer de próstata y la falta de consenso sobre su práctica entre las diversas organizaciones, agencias de evaluación e investigadores.
Un año después el Australian Health Technology Advisory Committee (AHTAC) presenta un informe de la revisión realizada sobre los riesgos, los beneficios y los costes del cribado del cáncer de próstata.
Aunque existe esta falta de acuerdo, en Australia han detectado en la práctica habitual un aumento del número de pruebas del antígeno prostático específico (PSA), que junto con el tacto rectal, es una de las pruebas que pueden ser inicialmente utilizadas en un cribado.
El informe australiano plantea también la variabilidad existente respecto al tipo de tratamiento empleado (cirugía, radiación o seguimiento), una vez diagnosticada la enfermedad.
En la revisión se confirma una falta de evidencia científica, que apoye el cribado, por lo que el AHTAC recomienda la introducción de un programa educacional sobre los riesgos y beneficios del cribado de cáncer de próstata, dirigido a los pacientes, a los profesionales médicos y a la comunidad en general
También se recomienda que la investigación sobre el cribado, diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata sea considerada como una prioridad y que se desarrolle un mecanismo para asegurar la rigurosidad a la hora de introducir nuevas tecnologías en la práctica diaria.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
Australian Health Technology Advisory Committee (AHTAC). Prostate cancer screening. 1996.
El Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Osteba ha cumplido recientemente cuatro años.
Durante este periodo, se han elaborado desde el servicio los Documentos Osteba, que tratan de dar una información exhaustiva sobre temas concretos y responder a las demandas de los responsables de sanidad del País Vasco.
Dado que la información existente en el área de la evaluación de tecnologías sanitarias es cada vez más amplia y la solicitud de la misma por parte de los sanitarios va en aumento, se inició hace tres años la elaboración del boletín de perioricidad trimestral Osteba-Berriak.
En las gráficas y tabla adjuntas se refleja la difusión de los productos elaborados en el servicio y los proyectos en desarrollo en Osteba.
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| Proyectos en desarrollo |
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Osteba agradece el apoyo y el ánimo recibido así como la colaboración prestada durante este periodo.
Con este número se difunde un cuestionario que agradeceríamos nos lo remitieran antes de final de enero.