En la atención sanitaria se observan diferentes formas de práctica para una misma condición clínica, lo que refleja una interpretación incorrecta o una aplicación no juiciosa de la evidencia científica existente en el momento.
Esta variabilidad en la práctica clínica es consecuencia del gran volumen de información y de su diferente calidad. En ocasiones, la información utilizada en la decisión proviene de un artículo de opinión, de manifestaciones de expertos o de consensos realizados por grupos que no siempre siguen una metodología explícita y adecuada.
El método de la Conferencia de Consenso pretende superar estas limitaciones. Para ello, se organizan varios grupos de trabajo: promotor, de organización y de revisión bibliográfica, haciendo interaccionar a una serie de actores: expertos, público y jurado. Básicamente consiste en una presentación de la síntesis de la mejor evidencia científica disponible en la materia por parte de los expertos, seguida de una discusión con el público y la redacción de recomendaciones por un Jurado que atiende y modera el debate e integra toda la información presentada.
Esta combinación, de síntesis rigurosa de la evidencia científica y consenso entre profesionales, se presenta como una buena estrategia para facilitar la toma de decisiones y emitir recomendaciones de práctica clínica adecuadas al contexto. Al implicar a los propios profesionales en su elaboración, permite la expresión de la opinión de las personas expertas y favorece un mayor seguimiento .
La actuación ante la HBP presenta una gran variabilidad en la práctica clínica, tanto diagnóstica como terapéutica, entre los especialistas y centros hospitalarios.
En 1996, se atendieron en el País Vasco 96.000 consultas extrahospitalarias en los servicios de urología, estimándose que el 40% de las mismas se debía a patología prostática, y se realizaron 1.062 intervenciones con un coste total de 566 millones de pesetas. El gasto farmacéutico fue de 350 millones de pesetas.
En 1994, Osteba publicó un análisis crítico de las diferentes alternativas en el tratamiento de la HBP. El trabajo actual se presenta como complemento y actualización de aquel informe, ampliando la evaluación al diagnóstico diferencial y cribaje del carcinoma de próstata. Su objetivo es evaluar la efectividad de los métodos diagnósticos y terapéuticos en la HBP y aportar recomendaciones de práctica clínica.
La escala sintomática de la Asociación Americana de Urología clasifica a los pacientes, según su sintomatología prostática, en leves, moderados y graves. Las pruebas recomendadas (tacto rectal, determinación de creatinina sérica y análisis de orina), deben realizarse a todos los pacientes. Las pruebas opcionales (flujo miccional máximo, ecografía etc.) se practicarán en pacientes con sintomatología moderada y grave. No se recomienda un programa de cribaje poblacional con PSA como pauta de seguimiento de los servicios de salud.
De los estudios consultados se deduce que la vigilancia expectante es la actitud que presenta una mejor relación coste-efectividad en enfermos con sintomatología leve. En los casos de indicación absoluta de intervención quirúrgica la elección del método terapéutico debe regirse por los criterios de tamaño y morfología de la glándula prostática, edad del paciente y patología urológica asociada.
El papel del tratamiento farmacológico en la HBP aún no ha sido enteramente determinado. Sus principales inconvenientes son: la escasa mejoría sintomática, efectos secundarios asociados y que un alto porcentaje de pacientes finalmente necesiten tratamiento quirúrgico.
Debido a la compleja naturaleza del problema, a la variedad de alternativas terapéuticas y a los efectos colaterales de las mismas, cada día se hace más necesario implicar al paciente en su propio tratamiento.
La elevada prevalencia del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) y la mejora en su abordaje hacen prever un incremento en la demanda asistencial. Por otra parte, su adecuada identificación podría disminuir la demanda de otros servicios sanitarios, puesto que parece claro que estos enfermos tienden a ser hiperutilizadores de otros servicios hasta su correcta identificación. Aunque se observa una mayor prevalencia en adultos, y la mayor parte de los estudios se refieren a éstos, no hay que olvidar que esta patología se puede dar también en niños, en los cuales es de suma importancia la detección precoz y el manejo adecuado.
Las recomendaciones coinciden en realizar una Polisomnografía (PSG) para el diagnóstico definitivo del SAOS, si bien el número de pacientes a los que habría que practicar dicha prueba dependerá de su adecuada identificación mediante una buena historia clínica y un sistema de cribado exquisitamente elaborado.
Sin embargo, se han mejorado los sistemas de evaluación de dichos pacientes y se están utilizando técnicas diagnósticas menores que no precisan del registro de variables neurofisiológicas. Ahora bien, los centros que no dispongan de PSG convencional deben estar coordinados con un centro que lo tenga disponible.
En la actualidad no existe evidencia sobre la efectividad de los distintos métodos diagnósticos, si bien han mostrado ser altamente eficaces en condiciones ideales.
Es de destacar la importancia de determinar el grado de severidad de la enfermedad, en términos del índice apnea-hipopnea (IAH) y sintomatología acompañante, a la hora de decidir el tipo de tratamiento.
El tratamiento que ha mostrado tener mayor efectividad en pacientes con SAOS severa es el CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) de aplicación nocturna. Al ser un tratamiento que se instaura de forma indefinida, debería controlarse su cumplimiento e intentar disminuir los factores de riesgo asociados, mediante medidas higiénico-sanitarias, con el fin de reducir los síntomas y/o la severidad de la enfermedad.
El manejo de los pacientes debería asumirlo personal debidamente familiarizado con la patología y entrenado en la realización e interpretación de las pruebas diagnósticas existentes. Será necesaria la colaboración de los profesionales de Atención Primaria en el control de este gran número de pacientes crónicos.
Durante la última decada no ha cesado de aumentar la difusión y uso de la Evaluación Económica como procedimiento para asesorar en la toma de decisiones, especialmente en relación con la financiación de las prestaciones sanitarias.
De ahí que Osteba, en coordinación con el área de financiación de servicios sanitarios del Departamento de Sanidad, ha considerado conveniente editar un Manual de Evaluación Económica con el doble propósito de servir de apoyo y fuente de información para realizar la evaluación y facilitar al personal clínico y de gestión sanitaria un conjunto ordenado de conceptos, que permita una lectura crítica e informada de la cada vez más abundante literatura de economía sanitaria.
La elaboración de este manual se basa, entre otros, en los siguientes documentos: Guidelines for Economic Evaluation of Pharmaceuticals: Canada (1994), así como en su actualización (1997), Cost Analysis Methodology for Clinical Practice Guidelines (1995), A Guidance Document for The Costing Process (1996)
Este manual no pretende ser un libro acabado, ya que algunas de las áreas tratadas, tanto en su justificación teórica como en cuanto a la elección de la mejor opción entre diversas alternativas, se encuentran aún en fase de discusión.
Hace dos años Osteba puso en marcha un proceso de priorización de las evaluaciones a realizar. El resultado de este trabajo ha orientado nuestro programa de trabajo y ha dado lugar a la reciente publicación, por parte del Departamento de Sanidad, de una convocatoria de Investigación Comisionada en la que se proponen para su evaluación diez de los temas priorizados.
Consideramos que ha llegado el momento de volver a realizar una nueva identificación de temas; por ello, junto con este ejemplar del Osteba berriak se distribuye un cuestionario que sirve para proponer y justificar nuevas evaluaciones. La eficacia de esta parte del proceso va a depender del grado de participación. No tendría sentido que las actividades de evaluación e investigación en servicios sanitarios se alejaran de las necesidades planteadas en la práctica clínica diaria; por otra parte, es evidente que deben responder a las cuestiones que surgen en la planificación y gestión sanitarias. Por ello, es muy importante que las evaluaciones respondan a las necesidades del momento, siendo esencial que las propuestas provengan de todo tipo de profesionales.
De ahí nuestro interés en pedir la colaboración a profesionales de todos los niveles para identificar aquellas tecnologías (medios técnicos, procesos y sistemas de trabajo, enfermedades o situaciones clínicas etc.) que serán posteriormente priorizadas por un grupo de profesionales expertos, siguiendo un método de consenso apoyado por la evidencia científica disponible y teniendo en cuenta, como criterios de valoración, los resultados clínicos y de mejora de la salud, así como los aspectos sociales, éticos y económicos.
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Las evaluaciones deben responder a las necesidades identificadas por los profesionales. |
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
Rico R, Asua J. Priorización de los temas a evaluar. Informe Osteba. Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, 1996.
El láser es susceptible de ser aplicado por múltiples especialidades. Por ello es de muchos servicios solicitan la adquisición del mismo, lo que puede conllevar a disponer de un elevado número de equipos por centro, aunque sean infrautilizados.
La instalación de una plataforma multidisciplinaria de láser implica la adecuación de un espacio físico dentro del hospital, con el objeto de tratar patologías médicas o quirúrgicas sensibles a la acción del láser y puesta a disposición de todas las especialidades interesadas. Debe existir un responsable de la Unidad de Láser. El programa de actividad se establece por un Comité de Seguridad de Láser, que estará integrado por un representante de las diversas especialidades que utilizarán la plataforma, miembros de la administración del hospital y el responsable de la unidad.
Esta alternativa ha sido puesta en marcha en varios hospitales estatales y europeos con brillantes resultados.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
La tomografía por emisión de positrones (PET) es una tecnología diagnóstica de imagen compleja y costosa, que permite estudiar la actividad metabólica de los tejidos inyectando previamente un marcador.
Para la realización de esta prueba se necesita un ciclotrón -productor de radioisótopos-, una unidad donde se producen los radiofármacos -moléculas marcadas con radionucleidos-, y una cámara para la detección y reproducción de la imagen.
Cada vez existe más interés y por eso se realizan un mayor número de estudios, revisiones y reuniones, con el objetivo de conocer su verdadera capacidad diagnóstica. Se están evaluando sus posibles aplicaciones en cardiología, oncología y neurología.
En EE.UU., la Health Care Financing Administration (HCFA) paga los estudios cardiacos; y en el ámbito privado, el centro de evaluación de tecnologías de una de las principales aseguradoras, la Blue Cross and Blue Shield Association, ha realizado una evaluación, concluyendo que la PET puede ser utilizada en el estadiaje del cáncer de pulmón.
El sistema público en Canadá no financia esta prestación; excepto en Quebec, donde utilizan la PET en neurología para investigación y para diagnósticos clínicos.
En Europa, la situación es muy variada. Por ejemplo, el sistema público sueco reembolsa los gastos de estudios en determinadas indicaciones, como tumores cerebrales, viabilidad cardiaca y metástasis, estando más de la mitad de la actividad dedicada a la investigación. Austria no dispone de PET y Finlandia tiene dos, situados en centros públicos, dedicados sobre todo a la investigación.
En definitiva, el carácter preliminar de los estudios disponibles en la actualidad no permite obtener indicaciones concluyentes de aplicación de esta técnica. No obstante, los continuos avances de la tecnología que la soporta y la existencia de numerosas investigaciones en marcha permiten suponer que se van a producir cambios importantes respecto a las indicaciones de esta técnica, rechazando algunas de las que hoy en día se aceptan en ciertos medios y confirmando la procedencia de otros.
Mientras tanto, la aplicación debe ser considerada experimental, y cualquier indicación que se pudiera hacer debería ser evaluada desde la perspectiva de la utilidad diagnóstica, de su impacto en el acto terapéutico y, en definitiva, en la mejora de la calidad de vida del paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
