El sistema sanitario está alcanzando unos niveles de sofisticación que hacen que la práctica clinica se desarrolle en un contexto de incertidumbre. La rapidez de la comunicación, la abundancia y la diferente calidad de la información pueden provocar confusión y añadir incertidumbre a las decisiones clínicas y de política sanitaria.
La Evaluación tiene como objetivo facilitar estas decisiones mediante la adaptación al contexto de la mejor evidencia científica disponible. Por ello, se hace necesario establecer líneas de comunicación directa y de participación de los clínicos en la identificación de necesidades, en el trabajo activo y en la difusión de resultados y de métodos de trabajo, lo que favorece el desarrollo de la mentalidad evaluativa entre los integrantes del sistema sanitario.
La comunicación está considerada como una etapa más en el proceso de evaluación, pues ésta no tendría sentido si sus recomendaciones quedaran sin conocerse.
Osteba hace un especial esfuerzo en este sentido al realizar numerosas actividades de diseminación (talleres, seminarios, cursos, conferencias, trabajo en grupos, etc.), tanto de resultados de evaluaciones como de métodos de evaluación y de síntesis de la evidencia científica. Además, se han realizado encuentros con profesionales de múltiples áreas y niveles del sistema sanitario y se han promovido proyectos de Investigación Comisionada que implican a diferentes disciplinas y centros sanitarios del País Vasco.>
Osteba continuará y potenciará, dentro de su capacidad, estas actividades de diseminación activa de información y de resultados de sus evaluaciones.
Entre el 2 y el 5 de octubre se celebró en Toledo la Conferencia de Consenso sobre Prescripción y Manejo de Anticonceptivos Hormonales Orales (AHO).
Con la Sociedad Española de Contracepción como promotor, y contando con el apoyo metodológico de Osteba, esta conferencia surge con el objetivo de analizar la problemática existente en este tema y de elaborar recomendaciones útiles para la práctica clínica basadas en el análisis crítico de la mejor evidencia científica disponible.
Tras una exhaustiva revisión bibliográfica, se seleccionaron, analizaron y clasificaron aquellos artículos que presentaban una mayor calidad de evidencia científica. La información resultante de este proceso fue presentada a los expertos y a los miembros del jurado, siguiendo una metodología rigurosa previamente diseñada por Osteba y presentada a cada una de las partes con anterioridad.
Durante la sesión pública el jurado fue anotando el conjunto de elementos de información suscitados por los expertos y por el público recogiendo los puntos de acuerdo y controversia. Durante sus deliberaciones a puerta cerrada redactó las conclusiones finales de esta conferencia.
El documento resultante de esta conferencia se presenta en un formato de consulta fácil, texto resumido, que presenta las recomendaciones de la conferencia y que será distribuido entre los clínicos relacionados con el tema. Se editará un documento completo que recoge toda la información disponible en la que se basó el jurado para la elaboración de sus recomendaciones.
| Preguntas a debate |
1ª ¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas de la AHO? |
2ª ¿Qué requisitos previos resultan indispensables antes de prescribir un AHO? |
3ª ¿Cuándo y cómo hay que controlar a la mujer en tratamiento con un AHO? |
4ª ¿Cómo actuar ante las eventualidades durante el uso de un AHO? |
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ANÁLISIS DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS Y COSTE DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER EN EL PAIS VASCO |
La enfermedad de Alzheimer (EA) es una de las mayores causas de discapacidad entre las personas mayores. Plantea un importante problema socio-económico en nuestra sociedad debido a diferentes factores: deterioro dramático que implica para la persona, dedicación que precisa por parte de los cuidadores, su grave impacto familiar y la escasez de recursos terapéuticos eficaces.
Diferentes estudios estiman una prevalencia de EA de entre el 4% y el 15% en personas mayores de 64 años. Para el año 2016 se calcula que en el País Vasco (CAPV), con una población de 2.125.148 de habitantes, el número de casos estaría entre 16.000 y 59.000 .
Osteba ha realizado un estudio con el objetivo de realizar una revisión de los ensayos clínicos sobre la eficacia de los diferentes fármacos utilizados, a través de las distintas escalas de medida empleadas para conocer la progresión de la EA y realizar un análisis económico del impacto socio-económico de esta enfermedad en la CAPV.
Actualmente no se dan las condiciones adecuadas para la realización de un estudio coste-efectividad, debido a la falta de eficacia terapéutica que se refleja en los estudios realizados hasta el momento.
Las escalas de medida utilizadas en los ensayos clínicos para la evaluación del estado cognitivo y funcional desarrolladas para la EA en estadios moderados han sido la ADAS (Alzheimer´s disease Assessment Scale) y la PDS( Progressive Deterioration Scale).
Los fármacos actualmente utilizados en el tratamiento de esta patología (selegilina, vitamina E, Nimodipino, Piracetam, Hydergina, Tacrina y Donepezilo) no han demostrado ser eficaces. Los dos específicamnete fármacos comercializados para el tratamiento de la EA: Tacrina y Donepezilo aportan un beneficio que se refleja en una leve mejoría de 3-4 puntos en la escala ADAS, en un rango de 0-70, no relevante en una mejora de la calidad de vida.
Durante 1997, el coste global del tratamiento a los 12.044 enfermos de Alzheimer en la CAPV se ha estimado en, al menos, 54.541 millones de pts, al tomar como referencia la posición más conservadora (4% de prevalencia). El coste social (residencias, centros de día, ayuda a domicilio, ayuda familiar y amigos ) representa el 98,4% de este coste global y el coste asumido por el sistema sanitario sólo el 1,6%.
La poca claridad del beneficio que aportan estos fármacos nuevos y de si esos beneficios se mantienen a largo plazo, hace que se necesiten realizar más ensayos clínicos y de mayor duración para despejar todas estas dudas.
Mientras tanto, el dinero que se ahorre en la prescripción de fármacos no eficaces se podría dedicar a apoyar abordajes psicoeducativos a los cuidadores, a través de los centros de atención primaria o en los centros de salud mental
La Enfermedad de Parkinson es un desorden neurológico crónico degenerativo que afecta a un 1% de la población mayor de 60 años. Se calcula que en la CAPV habrá unos mil enfermos de Parkinson; un 10% de las personas afectadas son menores de 40 años.
En los años setenta, antes de la introducción de la levodopa como tratamiento de elección, la neurocirugía era la única opción disponible. Recientemente, sin embargo, debido a las limitaciones del tratamiento farmacológico y a las complicaciones que un 50% de los pacientes sufren en el plazo de tres a cinco años, ha resurgido la alternativa de la cirugía estereotáxica.
Este nuevo impulso de la neurocirugía ha sido posible gracias al mayor conocimiento de la fisiopatología del Parkinson, al desarrollo de tecnologías diagnósticas más precisas y a la aparición de nuevas técnicas de microcirugía. En concreto, la Palidotomía Postero-Ventral con Microregistro Neurofisiológico Intraoperatorio pretende eliminar el exceso de actividad de las neuronas del globo pálido medial y así mejorar el control de los síntomas de la enfermedad. Al permitir la localización exacta de la diana neurológica evita complicaciones graves. Es una alternativa para los pacientes en los que los medicamentos han perdido su efectividad u ocasionan efectos secundarios.
Los estudios publicados muestran resultados positivos en la eliminación de síntomas, pero la calidad de la evidencia es limitada. El informe preliminar de la agencia de evaluación de Alberta (Canadá) sugiere considerar el procedimiento como experimental, debiéndose realizar en centros con tecnología y experiencia apropiada.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTratamiento fibrinolitico prehospitalario |
La tasa estandarizada (TE Europa) de mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) en la Comunidad Autónoma del País Vasco es de 38,46/100.000. Anualmente, unos 2.200 enfermos demandan asistencia sanitaria en los hospitales de la red sanitaria pública vasca por este motivo y reciben tratamiento trombolítico el 42% de los pacientes.
Se han realizado distintos ensayos clínicos, los cuales han proporcionado una adecuada evidencia sobre la eficacia de los agentes trombolíticos en el IAM. La reperfusión precoz decrece el tamaño del infarto, mejora la función ventricular y reduce de forma significativa la mortalidad.
El determinante más importante de la evolución del paciente cardíaco es el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta la instauración del tratamiento. Ha sido estudiada en diferentes ensayos clínicos la trombolisis prehospitalaria frente a la trombolisis hospitalaria. Por un lado, los resultados más satisfactorios se observan cuando este tratamiento se instaura antes de los 60-90 minutos de iniciarse el dolor, pero hay que tener en cuenta que sólo un pequeño porcentaje (5%-10%) de enfermos que consultan por dolor precordial en el ámbito prehospitalario presentan IAM y son candidatos a fibrinolisis.
Según la información proporcionada por los diferentes estudios, parece que la actitud más adecuada sería que comenzara la administración de fluidos intravenosos, la medición de signos vitales y la selección de pacientes candidatos al tratamiento fibrinolítico durante el transporte en la ambulancia, realizando la historia, la exploración clínica y un electrocardiograma durante el traslado al hospital.
Sin embargo, la trombolisis prehospitalaria podría tomarse en consideración cuando el tiempo transcurrido hasta el tratamiento vaya a superar los 90 minutos y siempre que exista dotación de personal e infraestructura adecuada.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
El óxido nítrico es un gas que al inhalarse actúa como un vasodilatador pulmonar selectivo. Se está investigando su posible utilidad en enfermos críticos con hipoxemia. Todavía no ha sido aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para su uso en humanos.
En la actualidad se dispone de ensayos clínicos aleatorizados en niños, pero en adultos no hay estudios con un diseño apropiado.
Los trabajos realizados indican que el óxido nítrico inhalado parece mejorar parámetros como la presión arterial pulmonar y el índice de oxigenación, así como la respuesta del paciente, cuando se administra junto con algunas terapias ya establecidas, siendo los efectos adversos mínimos. Además, disminuye la necesidad de utilizar oxigenación extracorpórea de membrana, que es una técnica invasiva asociada a la aparición de complicaciones neurológicas. Este beneficio es relativo, ya que esta técnica no está disponible en la mayoría de los centros de nuestro entorno. Hay que tener en cuenta también que la duración de esta mejoría y su trascendencia clínica tiene importantes variaciones, dependiendo de las características de los pacientes.
Se desconoce si la mejora de la presión arterial pulmonar y de la oxigenación implica una mejora de resultados globales, como la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria. Actualmente, parece que la supervivencia no aumenta al utilizar óxido nítrico como terapia complementaria.
Todavía hay aspectos de la terapia con óxido nítrico que no se conocen y que deben ser tenidos en cuenta en futuros estudios: dosificación, monitorización, efectos a largo plazo; y grupos que pueden beneficiarse no sólo de una mejoría en los resultados intermedios, sino también de una disminución de la mortalidad.
Por lo tanto, aunque parece una sustancia prometedora, son necesarios ensayos clínicos bien diseñados, con muestras adecuadas, para determinar la eficacia de este tratamiento.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS