La aparición de nuevas tecnologías es un destacado determinante de la evolución de los sistemas sanitarios. Aunque el proceso desde su concepción hasta su aplicación generalizada y financiación es largo, la difusión de tecnologías novedosas avanza internacionalmente a gran velocidad y con una creciente aceleración.
Según M. Buxton, de la Brunel University (G.B.) "siempre es demasiado temprano para evaluar, hasta que de pronto es demasiado tarde". Los decisores frecuentemente reciben demasiado tarde la información, enfrentándose a un horizonte de planificación demasiado corto. Por ello, se está mostrando un interés creciente por sistemas de información.
Se hace necesario un sistema de detección temprana de tecnologías emergentes (fármacos, aparatos y procedimientos). La diseminación de esta información sobre los potenciales efectos y consecuencias, incluso antes de su evaluación es de gran interés, ya que suelen existir diferentes mensajes, a menudo conflictivos, promocionados por la industria o por grupos interesados.
Diversas actividades en Holanda, Suecia, Reino Unido y Dinamarca sirven de base para el inicio de una nueva iniciativa que está trabajando en el diseño de un sistema europeo de detección temprana de tecnologías emergentes y para la diseminación eficiente de la información.
Se hace fundamental desarrollar canales de comunicación y establecer una coordinación entre organismos evaluadores, de ahí el gran interés de participación de la red internacional de agencias INAHTA en esta actividad. Osteba, que también desarrolla un proceso explícito de identificación de necesidades de evaluación, participa en el proyecto europeo.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) engloba un grupo de patologías caracterizadas por una limitación crónica al flujo aéreo, entre las que se incluyen la bronquitis crónica y el enfisema.
La oxigenoterapia crónica domiciliaria es un tratamiento seguro y efectivo para mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia de los pacientes afectados de EPOC e hipoxemia. Consiste en la administración de oxígeno durante un tiempo superior a tres meses y durante al menos 15 horas al día.
Actualmente, existen 2.043 enfermos en tratamiento con oxígeno en la CAPV.
La oxigenoterapia crónica domiciliaria es una terapia paliativa que debe plantearse cuando otros tratamientos no consiguen mejorar la situación de insuficiencia respiratoria del enfermo. Un seguimiento adecuado de la prescripción produce una disminución de la mortalidad, una reducción de los ingresos hospitalarios y una mejoría en la calidad de vida del paciente.
Antes de plantearse la indicación de oxigenoterapia debe comprobarse que el paciente se encuentra en situación estable, valorada clínica y funcionalmente, por ausencia de signos y síntomas de infección broncopulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva, así como de variaciones significativas del FEV1, PaO2, PaCO2 y pH en un mínimo de dos controles separados por un intervalo de tres semanas.
Para realizar un tratamiento correcto es muy importante la información, la educación y la selección adecuada del enfermo. Su prescripción debería apoyarse en una actitud colaboradora por parte del paciente y de sus familiares, ya que la instauración del mismo conlleva cambios importantes en el entorno familiar.
Existen tres tipos de fuentes para la administración de oxígeno: recipientes de O2 líquido, balas o cilindros de O2 gaseoso comprimido y concentradores de oxígeno, siendo administrado, fundamentalmente, mediante gafas nasales o mascarilla. En la tabla se observan las fuentes de administración de oxígeno utilizadas en la CAPV.
| Fuente de O2 | Dirección Territorial de Sanidad | Total | |||
| álava | Bizkaia | Guipuzkoa | |||
| Cilindro | 29 | 896 | 265 | 1.190 | |
| Concentrador | 376 | 172 | 225 | 773 | |
| O2 líquido | 24 | 47 | 9 | 80 | |
| Total | 429 | 1.115 | 499 | 2.043 | |
Fuente: Elaboración propia a partir de datos proporcionados por las Direcciones Territoriales de Sanidad
Desde Osteba, y en colaboración con la Sociedad Vasca de Patología Respiratoria y las Direcciones Territoriales de Sanidad de álava y Guipuzcoa, hemos iniciado el estudio de la oxigenoterapia crónica domiciliaria. El objetivo es realizar una actualización de la evidencia científica sobre el tema y, mediante una encuesta dirigida a los enfermos, conocer el grado de idoneidad de las indicaciones, control y seguimiento del tratamiento.
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, órgano que reúne al Ministro y a todos los Consejeros de Sanidad autonómicos, ha encargado a las cuatro Agencias de Evaluación de Tecnologías sanitarias del Estado la elaboración de unas fichas técnicas sobre tecnologías sanitarias que deben ser evaluadas en el marco de la Ordenación de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud.
Las fichas analizarán 133 tecnologías identificadas a partir de las propuestas de las Consejerías y Servicios de Salud autonómicos y de los planes de trabajo de las propias Agencias de Evaluación del Estado y del extranjero miembros de la red INAHTA.
El objetivo del trabajo es realizar unas fichas que recojan la información disponible acerca del grado de conocimiento existente sobre cada tecnología en aspectos tales como su seguridad, efectividad y utilidad clínica, así como su posible impacto en mejora de problemas de salud, su grado de implantación, o aspectos económicos, éticos, legales u organizativos.
Las fichas técnicas describirán de un modo sintético, riguroso e inteligible la función, objetivos y características de una tecnología general o aplicada a una condición clínica concreta, y recogerán el grado de conocimiento existente sobre dichas áreas, los informes más relevantes disponibles y el grado de necesidad de investigación dirigida, para cubrir aspectos no evaluados de la tecnología en cuestión.
Osteba coordina la elaboración de una cuarta parte de las fichas, que cubren temas muy variados que incluyen entre otros: el cribado de cáncer de cervix, del cáncer de mama, del glaucoma o de la osteoporosis; la repercusión de la cirugía mínimamente invasiva; la aplicación del láser en diversas patologías; las pruebas de rutina preoperatorias; el tratamiento del embarazo ectópico y de la menorragia; las aplicaciones de la ultrasonografía no invasiva; la monitorización ambulatoria de la presión arterial; la solicitud de radiografías en atención primaria para el dolor lumbar; el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata; la incontinencia urinaria; la vitrectomía anterior y posterior; la facoemulsificación; el beneficio de los programas de promoción del ejercicio físico; o los tratamientos tópicos con fluor en la prevención de la caries dental.
Este proyecto es un paso más en la línea de colaboración y coordinación de los esfuerzos de las diferentes Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Estado. La información que se obtenga de este proyecto será de gran utilidad para la posterior priorización de tecnologías a evaluar en el futuro inmediato.
Un grupo de investigadores finlandeses ha realizado un estudio prospectivo sobre las prótesis de cadera y rodilla en un contexto de asignación eficiente de los recursos. Consideraron que, así como existe mucha información sobre los beneficios clínicos de estas dos intervenciones, hay muy poco conocimiento de los aspectos económicos. Para ello, los investigadores han elaborado un ranking coste-efectividad por grupos de edad de los dos procedimientos. Ranking Coste/efectividad por grupos de edad
| ORDEN | PROCEDIMIENTO | EDAD |
| 1º | Prótesis de cadera | 61-70 años |
| 2º | Prótesis de cadera | = 60 años |
| 3º | Prótesis de rodilla | = 60 años |
| 4º | Prótesis de cadera | > 70 años |
| 5º | Prótesis de rodilla | 61-70 años |
| 6º | Prótesis de rodilla | > 70 años |
En este estudio se analizan los costes sanitarios y sociales y la efectividad, medida en términos de cambios en la Calidad de Vida Relacionada con la Salud. En el año 1992, los costes totales medios hospitalarios por paciente para la intervención de cadera y rodilla se estiman en 1.544.000 y en 1.690.000 pesetas respectivamente. Los costes de las prótesis representan el 21% de los costes de la intervención de cadera y el 24% de los de la rodilla.
Asimismo, se observó que los pacientes intervenidos de prótesis de cadera ganaron más calidad de vida y su relación coste-efectividad fue mejor que para la prótesis de rodilla.
Sin valorar aspectos importantes como la equidad y la justicia, los autores concluyen que la asignación eficiente de los recursos puede ser mejorada, considerando no sólo la intervención sino también las características del paciente; especialmente la edad.
En nuestro ámbito sanitario, el coste total medio hospitalario por paciente en 1996 en los 12 hospitales de agudos de la CAPV durante 1996 fue de 840.475 pts para la artroplastia de cadera y de 904.097 pts para la de rodilla. Los costes de las prótesis se estiman en torno al 44% de estos costes en la intervención de cadera y el 69% en la de rodilla.
REFERENCIA
Los cánceres de colon y recto están entre los diez más frecuentes en la Comunidad Autónoma del País Vasco. La tasa de incidencia cruda de cáncer de colon en el año 1992 fue de 30,1 por 100.000 habitantes en hombres y 24,1 casos por 100.000 en mujeres. En el cáncer de recto la tasa fue de 20,9 y 11,1 por 100.000, respectivamente.
Con el objetivo de mejorar la atención de los pacientes con cáncer colorrectal, el National Health Service del Reino Unido impulsó la realización de una serie de revisiones sistemáticas. A partir de los resultados obtenidos se formularon varias recomendaciones, cuya puesta en práctica contribuirá a una mejora de la calidad de la atención de estos pacientes.
La primera recomendación se centra en los pacientes y puede generalizarse a todos los casos de cáncer. Se aconseja presentar a los enfermos información verbal y escrita sobre su enfermedad y sobre el tratamiento que se les puede ofrecer. También deben tenerse en cuenta las necesidades individuales del paciente, que deberá disponer de un acceso permanente a un miembro del equipo.
Se considera fundamental una buena preparación, tanto de los endoscopistas encargados del diagnóstico como de los cirujanos. Así, por ejemplo, una colonoscopia será más fiable si el colonoscopio llega a la parte proximal del colon (ciego). La cirugía debería ser realizada por cirujanos que demuestren buenos resultados, particularmente en términos de bajos índices de recidivas.
Sobre todo en el caso del cáncer rectal, la decisión en cuanto al tipo de tratamiento debe basarse en un buen informe histopatológico de la muestra quirúrgica, que detalle la naturaleza y la extensión del cáncer. Esta información será también primordial para la elaboración de registros y para la investigación.
Respecto a los tratamientos coadyuvantes, la radioterapia preoperatoria es especialmente importante en aquellos casos de tumor rectal en los que las recurrencias son superiores al 10% tras la cirugía. La quimioterapia puede mejorar la supervivencia en cánceres avanzados, pero aún hay que esperar los resultados de los ensayos clínicos para saber qué antineoplásicos pueden ser más adecuados.
Finalmente, se concluye que hay insuficiente evidencia que justifique un seguimiento intensivo (colonoscopia, antígeno carcinoembrionario, sangre oculta en heces, etc.) de aquellos casos en los que se ha realizado una cirugía con intención curativa. La mayoría de las recurrencias se descubren por sintomatología detectada por los pacientes; y, además, los descubiertos a partir de pruebas de seguimiento en pocas ocasiones son susceptibles de curación.
REFERENCIAS
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es un problema relativamente frecuente en pacientes hospitalizados. Se estima que el TEP es responsable del 3,5% del total de muertes en nuestro entorno.
La Agencia de Evaluación de Tecnologías Médicas de Cataluña (AATM) ha estudiado la eficacia y seguridad del tratamiento trombolítico en el TEP mediante un metaanálisis de los ensayos clínicos aleatorizados publicados.
Para valorar la calidad de los ensayos clínicos identificados se ha utilizado la escala de Jadad, la cual permite valorar cuantitativamente la calidad metodológica de los ensayos clínicos.
Los resultados de los estudios se miden por la capacidad que tiene el agente trombolítico de acelerar la resolución del trombo, produciendo una disminución de la mortalidad y aumentando la calidad de vida de los enfermos y, por la seguridad del tratamiento, valorada por el número de pacientes que presentan complicaciones como hemorragia, fiebre o reacciones anafilácticas.
Existen pocos ensayos clínicos que hayan estudiado la eficacia y seguridad del tratamiento trombolítico en el TEP, y los estudios utilizados, en general, tienen una calidad o rigor metodológico baja según la escala de Jadad. Además, los estudios publicados difieren entre sí en las medidas de eficacia utilizadas, en el agente trombolítico, la pauta de administración empleada y las características del estudio.
El estudio no encuentra diferencias en la tasa de mortalidad ni en la tasa de recurrencias del TEP, durante el periodo de hospitalización, entre enfermos tratados y no tratados. Sin embargo, los pacientes tratados con estos agentes farmacológicos tienen un riesgo significativamente superior de hemorragia con respecto a los pacientes no tratados.
Es importante señalar que, además de no demostrarse la eficacia y/o la efectividad de esta terapia por los resultados clínicos como la mortalidad o la calidad de vida, sí se ha observado que el tratamiento trombolítico comporta un coste adicional importante al tratamietno convencional con heparina.
REFERENCIAS
Serra-Prat M, Aymerich M, E Jovell E, Jovell A. Eficácia y seguretat del tractament trombolitic en el tromboembolisme pulmonar. Agéncia d’Avaluació de Tecnologias Médicas. Junio 1997
Health Technology Assessment. NHS r&D HTA Programme
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment