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Hoy en día, tanto los profesionales sanitarios como los gestores y los políticos consideran que sus decisiones deben estar basadas cada vez más en una cuidadosa revisión de la investigación científica disponible.
Las evaluaciones que se realizan sobre medicamentos, procedimientos y otras intervenciones pueden concluir en recomendaciones más o menos fiables que sin embargo han sido realizadas basándose en estudios numerosos, a veces contradictorios y de calidad variable.
Para quien realiza una evaluación o una revisión, el identificar qué estudios son relevantes en la literatura es un importante desafío: la literatura se publica en diferentes idiomas, es muy amplia y de rápido crecimiento; procede de artículos de revistas, libros, informes y otras fuentes difíciles de localizar; continuamente aparecen nuevas bases de datos y formas de indexación, y según el tema de interés, puede haber muy pocos o demasiados estudios.
Una vez identificados los estudios que parecen relevantes se puede encontrar una gran variación en la calidad. Por tanto, debe valorarse si todos los estudios se van a considerar por igual o se van a desechar algunos en función de su validez.
Una evaluación debe combinar los resultados de estudios de diferente calidad y concluir en recomendaciones coherentes para los profesionales, gestores o pacientes.
Aunque no hay un método único para conseguirlo, es necesario siempre realizar una revisión sistemática que resuelva las necesidades de cada evaluación en particular.
En general, éstas son las etapas que deben seguirse:
La ecografía ambulatoria consiste en la realización sin ingreso del paciente y, con unos mínimos requisitos previos de preparación, de una prueba mediante ultrasonidos (US), tanto con fines diagnósticos como para el control evolutivo de los procesos.
En los últimos años, la ultrasonografía ha experimentado un importante desarrollo tecnológico y ha visto ampliadas sus aplicaciones clínicas, la mayoría de las veces como instrumento de diagnóstico no invasivo y en ocasiones como técnica auxiliar en procedimientos terapéuticos.
La ecografía presenta una gran capacidad para visualizar todo tipo de tejidos blandos, permite la observación de cambios de tamaño o deformidades de los órganos, alteraciones en el grado de ecogenicidad de los tejidos o presencia de estructuras anómalas.
El documento elaborado por Osteba ha tenido un doble objetivo: por un lado conocer la dotación y funcionamiento de los equipos de US existentes en la CAPV, y por otro, especificar según la evidencia científica disponible los requerimientos mínimos para la capacitación profesional en este campo según las diferentes entidades profesionales.
La American Institute for Ultrasound in Medicine (AIUM) dice que la exploración debe realizarse en tiempo real, guardando registros permanentes del examen efectuado, de su interpretación y de los parámetros asociados, identificando de manera adecuada al paciente y a la región anatómica estudiada. Los equipos de ecografía de la CAPV cumplen con las recomendaciones de uso del AIUM para cada área específica de uso.
En relación al mantenimiento de las habilidades técnicas, el número medio de ecografías efectuadas por los especialistas de la CAPV, así como el reflejado para mantener el nivel de capacitación adquirido, está por encima de los recomendados como deseables por las distintas asociaciones.
Reservado en principio a los especialistas, la ecografía comienza en algunos países a ser introducida en las consultas de atención primaria. Sin embargo, existe escasa evidencia científica sobre la efectividad y seguridad de la aplicación de la ecografía en el sector primario y no se han realizado aún estudios coste-efectividad. La adopción de esta tecnología en el sector primario presenta posibles ventajas: reducción de la lista de espera, incremento de la capacidad de resolución de la primaria y una posible disminución de los costos. Por otro lado, la introducción de esta tecnología en el sector primario puede producir un incremento de la presión asistencial por el posible efecto estimulador de la demanda generada a partir de la oferta del servicio.
El screening del cáncer de cervix mediante la tinción de Papanicolau ha tenido un enorme impacto sobre las tasas de incidencia y mortalidad de esta enfermedad durante las cuatro décadas pasadas. Sin embargo, la existencia de una alta tasa de falsos negativos (entre el 20% y el 30%) y su efecto adverso sobre las pacientes, ha dado lugar a estrategias para mejorar la prueba desarrollando nuevas tecnologías que aumenten su sensibilidad.
Los trabajos de evaluación realizados sobre estas nuevas herramientas indican que:
Un número importante de evaluaciones económicas se realizan dentro de los ensayos clínicos. Esta práctica permite una amplia y ajustada información de costes, pero a su vez requiere un esfuerzo y tiempo considerables. En cualquier estudio clínico, las decisiones claves para el análisis, tales como la recogida de información y/o el tamaño de la muestra, se realizan tomando como referencia ensayos a menor escala (estudios piloto). Este tipo de estudios se realizan como paso previo a otro más amplio, con objeto de conocer los datos que permitan un diseño más adecuado y poder establecer su viabilidad. Sin embargo, este enfoque no es el que normalmente se sigue a la hora de realizar una evaluación económica.
Con el objetivo de explorar el papel y el potencial de los estudios piloto en la evaluación económica de tecnologías sanitarias, Drummond y Coyle realizaron un estudio piloto simulado. Para ello, se basaron en una reciente evaluación económica en la que comparaban la radioterapia convencional frente a la radioterapia acelerada hiperfraccionada continua en pacientes con cáncer de cabeza y cuello o carcinoma bronquial. Se utilizaron como periodo de recogida de información los tres primeros meses.
Los autores concluyen que la realización de evaluaciones económicas de por sí son costosas; particularmente cuando se hacen dentro de un ensayo clínico, al incrementarse sustancialmente la recogida de datos sobre recursos en todos los pacientes incluidos en el ensayo. Los estudios piloto pueden ser útiles a la hora de determinar las probables ventajas de llevar a cabo una evaluación económica completa e identificar las variables económicas más importantes en su contribución a los costes totales.
Debido al tamaño muestral limitado de los estudios piloto, los intervalos de confianza son muy amplios en las variables económicas, lo que obligaría a estimar un tamaño muestral mayor para detectar diferencias en los costes y en el análisis coste-efectividad y aumentar el poder estadístico. Por ello, los autores creen prematuro sugerir la modificación del tamaño de muestra según los resultados económicos de los estudios pilotos y consideran aceptable un abordaje pragmático basándose en toda la población del ensayo. Sólo en estudios de gran muestra sería más adecuado un estudio piloto.
La principal fuente de infección nosocomial en pacientes sometidos a cirugía son las infecciones de heridas quirúrgicas que están relacionadas con una mayor morbilidad, mortalidad, aumento de las estancias hospitalarias y de los costes.
Está aceptado que la profilaxis antimicrobiana es la medida preventiva más importante para prevenir las infecciones postoperatorias. Para conseguir los mejores resultados en cuanto a efectividad y coste es necesario tener en cuenta la elección del antibiótico y las pautas y protocolos de administración.
Recientemente, el NHS Centre for Reviews and Disssemination, University of York ha publicado los resultados de una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados sobre profilaxis antimicrobiana en cirugía colorectal. En ella se concluye que, con excepción de unas pocas pautas, no hay diferencias significativas en la disminución de la tasa de infección de herida quirúrgica. El uso de dosis múltiples puede ser innecesario, ya que las dosis únicas son igualmente eficaces y se asocian con menor toxicidad, menores efectos adversos, menor riesgo de desarrollar resistencia bacteriana y menor coste. Asimismo, consideran que se debería evitar el uso de una única pauta con el fin de minimizar el desarrollo de resistencias bacterianas, desarrollando guías o protocolos locales.
En nuestros hospitales existen protocolos basados en diferentes criterios. Parece interesante realizar un análisis de la variabilidad que permita desarrollar unos criterios comunes en la elaboración de protocolos o guías de administración de profilaxis antimicrobiana. Uno de los proyectos de Investigación Comisionada de 1998 va a estudiar la efectividad de las pautas existentes en nuestros hospitales en intervenciones de riesgo, los factores que influyen en la variabilidad, los efectos secundarios y los costes de cada una de ellas.
La agencia de evaluación de Quebec ha investigado las ventajas y costes asociados al programa de inmunización frente al neumococo y valorado la disponibilidad de la vacuna antineumocócica de polisacárido frente a la infecciones asociadas al estafilococo pneumoniae.
La vacuna sería de aplicación en cuatro grupos especialmente vulnerables: personas que conviven durante largo tiempo en albergues, enfermos con patologías crónicas predisponentes, sujetos infectados por el virus del sida y personas mayores de 65 años.
La agencia analiza dos estrategias de actuación: por un lado, la compra de la vacuna de forma individual por parte de las personas afectadas o la distribución gratuita de la vacuna mediante el sistema de salud (compra colectiva).
Los resultados de este estudio ponen de manifiesto que, en el contexto de Quebec, la compra colectiva de la vacuna presenta más ventajas que la compra individual, debido al ahorro económico que supone la compra masiva de vacunas y a la amplitud de la cobertura vacunal obtenida por el programa.
Todo dispositivo médico que contenga software o microprocesadores puede fallar o funcionar mal cuando cambie la fecha del 31 de diciembre de 1999 al 1 de enero del 2000.
El problema tiene su origen hacia finales de los años 50 y principio de los 60 cuando, para conservar el espacio de la fecha, los programadores usaron un formato con dos dígitos. Las aplicaciones de software y el sistema operativo asumen la representación 19XY, de forma que el año 2000 lo fechará como 1900. Por ello, cualquier dispositivo cuya operación dependa del seguimiento de fechas que incluyen el año podría ser afectado por este problema.
Abordar el problema significa identificar el equipo vulnerable y proceder a su reparación o reemplazo. Por razones prácticas, cada centro sanitario debe contactar con los proveedores de cada equipo y tratar de averiguar si éste es compatible con el año 2000.
El fallo de determinados sistemas podría causar lesiones a los enfermos e incluso la muerte lo que conllevaría implicaciones legales para los centros sanitarios, los fabricantes y los proveedores.
El primer paso que el personal del hospital debe dar es proceder al inventario del equipo y establecer un orden de prioridad de riesgo: alto, medio o bajo en función de la seguridad de los pacientes.
Equipos vulnerables de alto riesgo:-Unidades y ventiladores de anestesia y vaporizadores - monitores de apnea - monitores de glucosa sanguínea - sistema de braquiterapia - desfibriladores - sistema de diagnóstico radiológico - monitores fetales - unidades de derivación cardiopulmonar - unidades de hemodiálisis - bombas de infusión - aceleradores lineales - sistemas y computadoras de medicina nuclear - unidades de diálisis peritoneal - monitores fisiológicos y sistemas de monitoreo - unidades radiográficas - monitores transcutáneos de O2 y CO - ventiladores.
Equipos vulnerables de riesgo medio:
-Absorciómetros - escáneres y registradores de ECG ambulatorios y a largo plazo incluidos los dispositivos de telemetría - unidades de aféresis detectores y medidores de flujo sanguíneo - analizadores de gases y PH sanguíneos - unidades de gasto cardíaco - equipo de laboratorio clínico - sistemas de topografía corneal - sistemas de manejo de datos - electrocardiógrafos - electroencefalógrafos - electromiógrafos - electrooculógrafos - analizadores de motilidad esofágica - unidades de potenciales evocados - citómetros de flujo - sistemas de información - registradores de imágenes con láser o impresoras de película - unidades de manejo de medicación - analizadores de técnica radioinmunológica - simuladores de radioterapia - sistemas de telerradiología y videoconferencia - escáneres de ultrasonido y sistemas de análisis de datos - sistemas de medición urodinámica - sistemas de endoscopia de vídeo.
La FDA ha creado un web: http://www.fda.gov/cdrh/yr2000.html. que proporciona información sobre el problema del año 2000.