Osteba Berriak - Nº 21 Marzo 1999
ÍNDICE
PLAN DE SALUD Y EFECTIVIDAD DE LA ATENCIÓN SANITARIA
El Plan de Salud queda definido por la Ley de Ordenación Sanitaria de Euskadi (LOSE) como el instrumento superior de planificación y programación del sistema de salud, estableciendo los objetivos básicos de salud para la política sanitaria del País Vasco. Para ello se definen las prioridades que durante el tiempo de su vigencia han de ser atendidas de la manera más eficiente, con los recursos disponibles.
Esta nueva y avanzada conceptualización del Plan de Salud intenta relacionar de forma consistente los tradicionales objetivos con los resultados obtenidos con la atención sanitaria. Así, se priorizan las prestaciones que mejor consigan los mejores resultados de salud para la población.
El conjunto de prestaciones sanitarias son priorizadas en razón de las necesidades, de las demandas de la población, de la capacidad asistencial del sistema y siempre que estén avaladas por la mejor evidencia científica disponible. Por otra parte, en ocasiones existen prestaciones cuya efectividad es desconocida o dudosa.
La labor de Osteba, desde el inicio de su actividad hace siete años, ha sido brindar un apoyo a la toma de decisiones. La continua colaboración con el Plan de Salud se ha hecho aún más intensa, proporcionando información tanto sobre intervenciones para el logro de objetivos como para ayudar a alcanzar una atención sanitaria más efectiva.
Gabriel Mª Inclán Iribar
Director de Planificación y Evaluación Sanitaria
REGLAS DE OTTAWA PARA LA EXPLORACIÓN DEL TOBILLO
Análisis Coste-Efectividad
Las lesiones traumáticas agudas de tobillo son un motivo frecuente de consulta entre los pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, asi como en las consultas de atención primaria. A la mayoría de los pacientes se les realizan radiografías en dos proyecciones de la zona afectada. Una forma de utilizar adecuadamente los recursos sanitarios es elaborar guías para la ayuda a la toma de decisiones clínicas. Así, en 1992 un grupo de investigadores canadienses presentaron las Reglas del Tobillo de Ottawa”(RTO) como técnica de exploración física en el diagnóstico de fracturas. El objetivo de estas reglas consiste en seleccionar aquellos pacientes con riesgo de presentar una fractura y que por lo tanto precisarían de una exploración radiográfica.
Con objeto de validar esta técnica, profesionales del Servicio de Urgencias del Hospital de Gipuzkoa, realizaron un estudio prospectivo durante 1997 con una muestra de 564 pacientes. Los resultados obtenidos presentaron una sensibilidad global de las RTO del 97,3%, una especificidad del 33,3% y un ahorro potencial de las exploraciones radiográficas del 29,5%.
Aunque la patología traumática aguda de tobillo pueda considerarse una patología menor, ésta supone una importante carga económica para los pacientes y para nuestra sociedad.
Osteba, partiendo de la información suministrada del estudio anterior ha considerado la conveniencia de realizar una evaluación económica de las Reglas de Ottawa aplicadas en nuestro ámbito sanitario. Para ello, se va a elaborar un análisis coste-efectividad incremental de ambas alternativas: método actual (radiografía) versus aplicación de las Reglas de Ottawa, valorando tanto los costes directos como los costes indirectos.
REFERENCIA:
- Stiell IG, Greenberg GH,McKnight RD et al. A study to develop clinical rules for the use of radiography in acute ankle injuries.Ann Emerg Med 1992;21:384-390.
- Aginaga JR, Ventura I, Tejera E, Huarte I Cuende A,Gómez M et al .Validación de las Reglas del tobillo de Ottawa para el uso eficiente de radiografías en las lesiones agudas de tobillo. 1999. Revista de Atención Primaria (aceptado y en prensa)
TECNOLOGÍA EMERGENTE
Ablación con Radiofrecuencia en la Fibrilación Auricular
La fibrilación auricular (FA) es una arritmia muy frecuente, que afecta en los Estados Unidos a unos dos millones de pacientes aproximadamente.
El manejo habitual de esta patología se realiza mediante tratamiento médico que pretende evitar la formación de trombos auriculares y controlar la frecuencia y ritmo cardíaco. Este procedimiento no es curativo y hay pacientes que son refractarias a él. En estos casos puede ser necesario plantear otros tipos de terapéuticas más invasivas, como la implantación de desfibriladores cardíacos o la cirugía.
En la actualidad, diversas empresas de la industria sanitaria están desarrollando una nueva tecnología para el tratamiento de la FA: la ablación con radiofrecuencia por catéter (ARF). Este procedimiento podría suponer una alternativa mínimamente invasiva al tratamiento de esta patología, ya que, igual que la cirugía es capaz de interrumpir la activación anárquica responsable de la fibrilación auricular; pero, a diferencia de la anterior, no precisa de la realización de toracotomía ya que el catéter accede a la aurícula por vía venosa. Por otro lado, la implantación de desfibriladores cardíacos implantables permite controlar las arritmias, pero no es un método curativo y precisa ser reemplazado al cabo de los años.
Los responsables de la industria sanitaria consideran que en un futuro no lejano (3 años aproximadamente) la ARF podría tener un impacto importante en el tratamiento de la FA, comparable al que tuvieron los stents en el manejo de las estenosis coronarias.
En EE.UU. la ARF está aprobada en la actualidad sólo como tratamiento paliativo cuando fallan las demás alternativas terapéuticas, pero se espera la aprobación por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para la realización de un estudio multicéntrico que valore la seguridad y efectividad de éste método como tratamiento de primera línea de la FA.
Los resultados preliminares son muy esperanzadores, pero el proceso de valoración se encuentra todavía en sus primeras fases. Es preciso solucionar algunos problemas como el diseño de catéteres específicos que faciliten la realización de esta técnica y una mejor identificación de los pacientes susceptibles de beneficiarse del procedimiento.
REFERENCIA:
- Potential cure for atrial fibrilation gaining momentum. ECRI. Health Technology Trends 1999;11(2):9
CÁNCER DE MAMA
Programa de Detección Precoz
El Plan de Salud de la CAPV establece como área prioritaria la lucha contra el cáncer. El cáncer de mama es el más frecuente en las mujeres. El objetivo 1.3 del Plan de Salud pretende reducir un 25% la mortalidad por este tumor maligno para el año 2010.
En febrero de 1994, una evaluación realizada por Osteba abordaba la problemática de la detección precoz del cáncer de mama, recomendando la puesta en marcha de un programa poblacional y estableciendo alternativas organizativas.
El SVS/Osakidetza inició el Programa como experiencia piloto en noviembre de 1995 y a lo largo de 1997 se extendió a todas las comarcas sanitarias. La población objetivo la constituyen todas las mujeres del País Vasco de entre 50 y 64 años, a las que se les ofrece una mamografía bilateral en dos proyecciones con periodicidad bienal. El programa, que se oferta de forma gratuita, intenta captar al máximo de mujeres, salvando eventuales problemas de desigualdades sociales o de equidad de acceso a la prueba.
La evaluación del Programa, finalizada la primera vuelta, es francamente positiva. En Araba y Gipuzkoa, con 388 casos detectados (20,11% carcinomas in situ), los resultados obtenidos mejoran los objetivos de calidad pre-establecidos.
Se espera que esta detección de cánceres de mama en estadio precoz disminuya la mortalidad por dicha causa en el País Vasco y que contribuya a aumentar la calidad de vida de las afectadas al realizar un mayor número de tratamientos conservadores no mutilantes.
| Indicador |
Objetivo |
Resultado |
| Participación |
80% |
81.58% |
| Revaloración |
< 10% |
6.90 |
| Tasa Detección |
>5% |
5.73 % |
Tiempo respuesta
Mamografia - Informe |
<30 días |
8.20 días |
|
Para cualquier información adicional, los teléfonos del Programa son:
- 945-146913
- 943-413030
- 94-4007336
- 94-4007337
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ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
Nuevos proyectos
La Enfermería Basada en la Evidencia es un proceso en el que la enfermería toma decisiones utilizando la mejor información científica disponible, su propia experiencia clínica y teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes, en un contexto en el que se tienen en cuenta los recursos disponibles.
El manejo de la ingente cantidad de información científica es una tarea ardua, que requiere preparación y tener claro para qué se está buscando la información y, por tanto, tener bien formulada la pregunta de investigación.
Tradicionalmente, la práctica de la enfermería ha estado condicionada por las indicaciones médicas o por protocolos y normas rutinarias. Esto ha motivado a diversos grupos de investigación, entre ellos el Departamento de Estudios de Salud de la Universidad de York, a poner en marcha proyectos de investigación dirigidos a conocer hasta qué punto los cuidados de enfermería incluyen decisiones que requieren evidencia procedente de investigaciones y sobre cuál es la percepción de la enfermería sobre estas necesidades, los problemas de acceso a la información, etc.
La Subdirección de Calidad de Osakidetza consideró interesante poner en marcha, junto con Osteba, un módulo de formación en Enfermería Basada en la Evidencia. Se trata de un curso eminentemente práctico en el que 24 enfermeras, partiendo de preguntas que afectan a la práctica diaria, van a desarrollar durante un año revisiones sistemáticas de la literatura disponible, con el fin de formular recomendaciones basadas en la calidad de los estudios.
Las áreas temáticas elegidas han sido:
- Efectos de la utilización de suero salino versus suero salino heparinizado para el lavado de catéteres obturados en pacientes con riesgo de sangrado.
- Mantenimiento de vías venosas
- Heridas quirúrgicas limpias (apósito vs no apósito)
- Escalas de valoración del dolor en dos grupos de pacientes: verbalizar / no verbalizar
REFERENCIA:
TECNOLOGÍA INEFECTIVA
Tratamiento Antibiótico de Rutina en Otitis Media Aguda en Niños
En los últimos 30 años se han identificado siete ensayos controlados aleatorizados que estudian los efectos del tratamiento antibiótico de rutina en otitis media. En tres de ellos, no aparecen diferencias a corto ni a largo plazo entre tratados y no tratados y en los cuatro estudios restantes se encuentra un beneficio a corto plazo. Un meta-análisis de 33 ensayos clínicos aleatorizado demostró beneficio sólo en uno de cada siete niños tratados.
Las pautas recomendadas son muy distintas. Así, en Norteamérica el tiempo de administración es de 10 días; en Europa, de 5 a 7, y otros estudios recomiendan 2, 3, 5 o 10 días. En lo que se refiere al tipo de antimicrobiano seleccionado, la utilización de la amoxicilina como antibiótico de primera elección se ha establecido más por consenso que por su mayor eficacia.
Los antibióticos utilizados en las otitis media alteran la flora normal del tracto respiratorio superior y conducen a la aparición de cepas resistentes, no sólo en los niños tratados sino también a escala comunitaria. Las tres bacterias aisladas con mayor frecuencia en este proceso (Streptococo pneumoniae, Haemophilus inflluenzae y Moraxella catarrhalis) se están haciendo progresivamente resistentes.
Según los distintos estudios, sería adecuada la administración de tratamiento antibiótico en niños con otitis purulenta, con tres o más cuadros de otitis media en los últimos 18 meses o que presentan una historia de otitis serosa; en el resto de los casos sólamente debería aplicarse tratamiento analgésico y vigilancia médica.
El no tratar un cuadro de otitis media no debería desencadenar implicaciones médico-legales ya que no sólo hay evidencia de que se trata de una terapia inefectiva sino que además su aplicación puede conllevar importantes riesgos.
Un reciente estudio llevado a cabo en nuestro medio (Evaluación de la variabilidad e idoneidad en la prescripción de antimicrobianos en atención primaria en la CAPV. Recomendaciones de uso apropiado), pone de manifiesto que la prescripción antibiótica inadecuada aparece sobre todo en el tratamiento de patologías de vías respiratorias altas. En 1998 se trataron el 97,5% de las otitis media y esta prescripción fue inadecuada en el 42% de los niños.
REFERENCIA:
- Health Technology Assessment The International Society of Technology Assessment in Health Care (ISTAHC) Cost-ineffective Technology. Antibiotics for ear infections 1998, X (1): 6
- Research Activities. Agency for health Care Policy and research (AHCPR). Clinicians advised to reconsider routine use of antibiotics for acute ear infections 1998; 214 (March/April): 7
- Culpepper L, Froom J. Routine antimicrobial treatment of acute otitis media. Is it necessary?. JAMA 1997; 278 (20). 1643-45
ÚLTIMAS PUBLICACIONES RECIBIDAS
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment
- Comparison of drug treatments for multiple sclerosis. 1998
- Low molecular weight heparins for major orthopedic surgery. A case for clinical outcomes. 1998
Agency for Health Care Policy and Research
- 18 F-Labeled 2-Deoxy-2-Fluoro-D-Glucose Positron-Emission Tomography Scans for the Localization of the Epileptogenic Foci. 1998
- Colorectal cancer screening. 1998
Conseil d’Évaluation des Technologies de la Santé du Québec
- Emploi de l’abciximab (c7E3 Fab) comme traitement d’appoint á l’angioplastie coronarienne transluminale par ballonet. 1998
- Télesanté at télémédecine au Québec-État de la question. 1998
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
- Ecografía en Atención Primaria. 1998
National Coordinating Centre for Health Technology Assessment
- Ethical issues in the design and conduct of randomised controlled trials. 1998
- Qualitative research methods in health technology assessment: a review of the literature. 1998
- Postoperative analgesia and vomiting with special reference to day-case surgery: a systematic review. 1998
- Systematic review of endoscopic ultrasound in gastro-oesphageal cancer. 1998
- Primary total hip replacement surgery: a systematic review of outcomes and modelling of cost-effectiveness associated with different prostheses. 1998
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía
- Efectividad de la detección precoz poblacional del cáncer de próstata y su aplicación en Andalucía. 1998
- Evaluación del uso de anticuerpos antidigoxina en la intoxicación digitálica. 1998
- Evaluación de la efectividad de un dispositivo de conexión de catéteres intravasculares (Segur-LockÒ) en la prevención de infecciones nosocomiales. 1999
Health Council of the Netherlands. Gezondheidsraad
Alberta Heritage Foundation for Medical Research
- Diagnostic tests for vaginosis/vaginitis. 1998
- Cord blood transplantation. 1998