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Necesidad de un desarrollo riguroso
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de recomendaciones explícitamente relacionadas con la evidencia científica y diseñadas para ayudar a los profesionales y a los usuarios a seleccionar la mejor alternativa asistencial en el abordaje de condiciones clínicas concretas en contextos sanitarios específicos. Las GPC son utilizadas cada vez más, sin embargo, la calidad en su desarrollo es limitada y existe en determinadas áreas clínicas una gran variedad de recomendaciones que conducen a una mayor confusión a la hora de decidir cuál seguir y, por tanto, su coste-efectividad es cuestionable.
Muchas guías y protocolos han reflejado los contenidos y recomendaciones procedentes del consenso de diversos expertos, sin dar la importancia suficiente a la evidencia científica disponible en el momento. Actualmente se reconoce la necesidad de establecer una relación estrecha entre las recomendaciones y la investigación en la que se basan.
Las GPC intentan ser una ayuda práctica a los clínicos en la atención a pacientes concretos. Un buen grado de utilización sólo será posible si los clínicos perciben las guías como una ayuda a la mejora de la calidad y no como un instrumento para la contención de costes.
Osteba participa en el proyecto europeo BIOMED-2: Promover el desarrollo riguroso de Guías de Práctica Clínica en Europa mediante la elaboración de un instrumento común de evaluación. La difusión de los resultados de este proyecto será de gran utilidad para los grupos de profesionales interesados en el desarrollo de GPC y en especial para las sociedades científicas.
Los avances en tecnología sanitaria condicionan la evolución del sector sanitario, ejerciendo presiones en el sistema. De ahí que las políticas sanitarias tiendan hacia la racionalización del uso de las tecnologías sanitarias.
Durante la última década se ha impuesto el uso de la Evaluación Económica (EE) como procedimiento para asesorar en la toma de decisiones; especialmente en relación con la financiación de las prestaciones sanitarias.
Osteba, en coordinación con el área económica del Departamentode Sanidad, ha considerado conveniente elaborar esta guía con un triple propósito:
Servir de ayuda a los investigadores sanitarios para la incorporación de la EE en sus proyectos.
Facilitar al personal clínico y de gestión sanitaria un conjunto ordenado de conceptos que permita una lectura crítica e informada de la cada vez más abundante literatura de economía sanitaria.
Suministrar información para ayudar en la toma de decisiones a los responsables de cualquier nivel del sistema sanitario.
En la elaboración de este documento se ha partido de la información suministrada por las principales guías de EE: Canadá, Australia, Suiza y el proyecto Europeo HARMET. Asimismo, se realizó una búsqueda en las bases de datos: The Cochrane Library, Medline y Healthstar y el Center for Health Economic de la Universidad de York.
Las 32 recomendaciones presentadas para la elaboración de una EE se han basado en la selección y síntesis de la evidencia cientifica relevante. Posteriormente se realizó una revisión externa por parte de expertos en metodología de evaluación económica.
Esta guía es un documento abierto, ya que algunas de las áreas tratadas se encuentran aún en discusión; tanto en su justificación teórica como en cuanto al método de elección de la mejor opción entre diversas alternativas.
Al final del informe se suministra un glosario para una mejor comprensión de la terminología utilizada en el documento.
El cáncer de próstata es un grave problema de salud pública en la mayoría de los países desarrollados. Su incidencia aumenta con la edad: empieza a ser significativa a los 50 años y aumenta de forma más evidente después de los 65.
Las estimaciones realizadas en 1990 sobre la incidencia de los 17 cánceres mayores encontraron que el cáncer de próstata ocupa el sexto lugar entre todos los carcinomas y el cuarto lugar en el hombre.
Este informe realizado entre la agencia sueca de evaluación de tecnologías, SBU, y Osteba supone una síntesis de las revisiones sistemáticas sobre el screening de cáncer de próstata realizadas por nueve agencias de evaluación, todas ellas miembros de INAHTA.
Las pruebas utilizadas en el screening de cáncer de próstata son: el tacto rectal, la ecografía y la determinación de marcadores serológicos, como el PSA.
El tacto rectal presenta un poder diagnóstico limitado; sólo localiza aquellos carcinomas situados en la parte posterior y lateral de la glándula prostática, (aproximadamente el 70% de los tumores). Su práctica requiere experiencia y entrenamiento profesional.
La ecografía no discrimina entre nódulos benignos y malignos e infraestima el tamaño tumoral. Esta técnica no permite visualizar la zona de transición de la próstata, donde se localizan del 20% al 30% de los tumores. Presenta bajo poder predictivo, lo que conduce a la realización de un elevado número de biopsias. No existe evidencia de que la aplicación de esta técnica mejore la tasa de supervivencia en estos enfermos.
La determinación del aumento de marcadores serólogicos, PSA, proveen otra vía para el screening del cáncer de próstata. Es una técnica de fácil realización, lo que ha conducido a un incremento del número de hombres explorados por ella. El PSA es un marcador tipo-específico, pero no cáncer específico, y su aumento en sangre podría deberse a patologías distintas del carcinoma, como la hiperplasia benigna de próstata. Se han establecido diferentes valores diagnósticos (cut-off) del PSA. Si se considera un cut-off de 4 ng/ml, el 80% de los carcinomas pueden ser diagnosticados por las tecnologías diagnósticas habituales. Si el cut-off es mayor de 4 ng/ml, el número de falsos positivos disminuirá, pero más carcinomas dejarán de ser detectados (falsos negativos) en el screening. Si se establece un cut-off inferior a 4 ng/ml, aumenta el número de falsos positivos y la utilización de ecografías y la práctica de biopsias.
Al bajo valor predictivo de las pruebas anteriormente mencionadas se une una larga historia natural de la enfermedad; muchos enfermos morirán de patologías distintas a este proceso. De hecho, el diagnóstico del cáncer de próstata en un elevado número de casos es mediante necropsia.
La aplicación de estas técnicas de screening, especialmente el PSA, ha conducido a un incremento en el diagnóstico de patologías prostáticas y ha desencadenado una secuencia de abordajes terapéuticos como la prostatectomía radical o la radioterapia no exentas de riesgo. Entre los efectos secundarios aparecen incontinencia urinaria y/o impotencia, entre otros.
Este informe recomienda la no adopción de un programa de screening poblacional del carcinoma de próstata, debido a la falta de evidencia científica de su beneficio y al aumento considerable de efectos adversos secundarios a su tratamiento.
Algunos temas de interés sanitario han sido analizados por diferentes agencias de evaluación de tecnologías pertenecientes a INAHTA, dando lugar a informes con un tema común pero con enfoques y métodos distintos.
Por este motivo, INAHTA ha propuesto la realización de un proyecto piloto que valore la posibilidad de realizar Documentos de Síntesis que engloben esta información y den lugar a recomendaciones globales sobre temas de interés común.
El principal interés de este proyecto es identificar un método que permita dar lugar a unas recomendaciones globales sobre determinados temas, de forma que sean válidas a través de un proceso de contextualización, para países en los que no se ha realizado una evaluación de esa cuestión pero presenten el problema.
El tema elegido para realizar esta experiencia piloto ha sido el de la Evaluación Preoperatoria en Cirugía Programada, del cual existen hasta la actualidad seis informes de evaluación pertenecientes a INAHTA.
Osteba es la agencia encargada de realizar este documento de síntesis preliminar, que será presentado y discutido en la reunión anual de INAHTA en Edimburgo.
En este documento se incluye información sobre:
Indicación para la realización de determinadas pruebas diagnósticas en la etapa preoperatoria para cirugía programada:
radiografía de tórax
electrocardiograma
pruebas analíticas
Actitudes sobre la evaluación preoperatoria y prácticas habituales de anestesistas y cirujanos.
Consideraciones económicas sobre la evaluación preoperatoria y repercusiones económicas de la aplicación de algunas de las recomendaciones publicadas.
La caries dental es una de las enfermedades más comunes y responsable de casi la mitad de las extracciones dentales. El tratamiento de la caries se realiza mediante restauraciones directas simples. Además, hay que tener en cuenta que las obturaciones no duran siempre. Según diversos estudios en Europa y EE UU, más del 60% de la odontología restauradora consiste en el reemplazo de obturaciones. Estos tratamientos suponen un coste económico muy importante, que en nuestro país asumen los propios pacientes.
La vida de un empaste depende de factores como la edad del paciente, las propiedades de la obturación y el ritmo de progresión de la caries de la pieza obturada. Las sucesivas restauraciones se hacen más complejas, aumentan el riesgo de fractura, son más caras y pueden tener una vida más corta; ocasionalmente requieren endodoncia, más costosa para el paciente.
Las razones para reemplazar un empaste son numerosas y varían según el tipo de diente y el material de restauración. A estos factores objetivos hay que añadir la influencia en la decisión de factores subjetivos, tales como la interpretación del dentista sobre el estado de la obturación existente, la demanda del paciente, el centro de tratamiento o los incentivos.
Aunque la evidencia científica sobre los resultados clínicos a largo plazo es limitada, la introducción de nuevos materiales de obturación en la práctica dental continúa. La revisión sistemática efectuada por el equipo de la Dental School, University of Wales, dirigida por el Profesor Paul Dummer y recientemente publicada, concluye que, en general, la amalgama es el material de restauración directa de elección cuando la estética no es importante, ya que dura más y es el más barato.
Las nuevas generaciones de productos de adhesión dentinaria utilizan algún tipo de agente de preparación (primer) ácido y tienen mejores índices de retención que los de generaciones anteriores. El uso de cementos cermet y la técnica del sandwich de ionómetro de vidrio y composite en las cavidades de clase II tiene un alto índice de fallos y no se puede recomendar.
Existe una variabilidad significativa en la toma de decisiones entre los dentistas y no existen criterios evaluados sobre el reemplazo de obturaciones. Se necesitan trabajos que propongan mejoras en la calidad de la práctica de rutina y reduzcan los procedimientos innecesarios.
Los cuestionarios que miden la salud percibida por el paciente sirven en la práctica clínica para determinar el impacto de diferentes enfermedades y los beneficios de tratamientos e intervenciones en los pacientes. Su uso por parte del profesional sanitario supone un gran avance en la comprensión y valoración de la salud de los individuos.
El SF-36 es uno de los cuestionarios de salud genéricos más utilizados por la comunidad científica, diseñado para su uso en la práctica clínica, y con una validez y fiabilidad aceptables, demostrados y contrastados. En la actualidad, están a disposición de los profesionales que lo deseen los valores poblacionales del SF-36 obtenidos de la encuesta de salud de la CAPV de 1997.
La comparación de estos valores con los obtenidos en la práctica clínica servirá de referencia para conocer el impacto de las diferentes patologías en la calidad de vida, establecer las metas de tratamiento y monitorizar la progresión de mejora o la respuesta a un tratamiento.
Durante los días 2, 3 y 4 de junio se celebraron en Zaragoza las Jornadas Anuales de la Asociación de Economía de la Salud, bajo el lema Necesidad Sanitaria, Demanda y Utilización.
Las jornadas constaron de 3 conferencias magistrales, 4 mesas de ponencias y 9 mesas de comunicaciones, además de 3 talleres dirigidos por los conferenciantes invitados. Se presentaron 70 comunicaciones orales y se expusieron 40 carteles. Participaron activamente 300 congresistas
Además de importantes aportaciones realizadas por expertos nacionales, los tres conferenciantes británicos que han dirigido los talleres fueron: Peter Smith, de la Universidad de York, que habló sobre "Financiación capitativa y necesidad sanitaria. Posibilidades y limitaciones"; Ray Robinson, de la London School of Economics, que disertó sobre "De la competencia a la colaboración en el Reino Unido. Al servicio de una actividad clínica coste-efectiva"; y, por último, Carol Propper, de la Universidad de Bristol, que habló sobre "¿Responden los que cuentan con presupuesto propio (fundholders) a incentivos financieros?".
Osteba participó con la presentación de un póster sobre Guía de Evaluación Económica en el Sector Salud.
Durante los días 24 y 25 de junio se ha celebrado en Escocia la reunión anual de la Red Internacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias INAHTA. En ella, además de tratar aspectos organizativos de la red, se han presentado varios proyectos de colaboración: Telemedicina, PET y Screening de Cáncer de Próstata, Osteba ha trabajado activamente en los dos últimos. Además, se debatió un documento de síntesis, realizado por Osteba, sobre la Evaluación Preoperatoria en Cirugía Programada.
Dado el crecimiento de la red por la incorporación de 7 nuevos miembros, entre los que se encuentran las agencias de Alemania, Israel, Suiza, Austria, Universidad de Birmingham (GB), Chile y Cuba, INAHTA, ha ampliado su comité ejecutivo con la incorporación de tres directores para áreas específicas. La nueva ejecutiva para los próximos dos años la componen: Menno van Leeuwen (Gezondheidsraad, Holanda) como nuevo presidente, Martin Erlichman (AHCPR, EE UU) vicepresidente, José Asua (Osteba) y como secretario ejecutivo Egon Jonsson (SBU, Suecia). La secretaría continuará, por otros tres años, en la agencia sueca SBU.
Entre los días 20 y 23 de junio se celebró el Congreso Anual de la Sociedad Internacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias ISTAHC. Osteba presentó cinco pósters, habiendo ganado un Primer Premio con el póster sobre el proyecto de colaboración Screening de Cáncer de Próstata.