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La aparición de nuevas tecnologías es un factor importante en la evolución de los sistemas sanitarios. Frecuentemente, los decisores reciben demasiado tarde la información y se enfrentan a un horizonte de planificación demasiado corto. Según M. Buxton, de la Brunel University (G.B.), "siempre es demasiado temprano para evaluar, hasta que de pronto es demasiado tarde".
Por ello, existe actualmente un interés creciente en el ámbito internacional por la creación o consolidación de redes locales para la identificación y evaluación de tecnologías nuevas o emergentes, así como por establecer marcos de colaboración entre ellas.
Euro-Scan es la Red de Información Europea sobre Tecnologías Sanitarias Nuevas y Cambiantes. Esta red incluye a países miembros de la Unión Europea (UE), como Holanda, Dinamarca, Reino Unido y a miembros asociados de países no pertenecientes a la UE, como Canadá y Suiza. Osteba, mediante el Programa de Evaluación de Tecnologías Emergentes (SORTEK), forma parte de esta red internacional desde su creación en 1998.
Los métodos planteados en Osteba para la identificación de estas Tecnologías Emergentes son: la creación de una Red de Aviso formada por un grupo de profesionales sanitarios de las especialidades en las que se prevé mayor innovación, estudio bibliométrico de la literatura científica, noticias recibidas de otras Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y temas de consulta o evaluación que se solicitan directamente a Osteba.
La administración de terapia intravenosa (IV) es una práctica habitual que afecta a un elevado número de pacientes hospitalizados que precisan tratamientos prolongados. Para ello se utilizan catéteres obturados periféricos que permiten administrar medicación IV de forma intermitente (sin necesidad de fluidoterapia continua).
La utilización de estos dispositivos presenta ventajas como es el permitir una mayor autonomía de movimientos y disminución de riesgos, como la sobrecarga de líquidos o la extravasación de las soluciones infundidas.
Para el mantenimiento de estos catéteres, y en concreto para garantizar la permeabilidad del sistema, se han venido utilizando diferentes técnicas. Actualmente, en nuestro medio hospitalario, existe una gran variabilidad en la utilización de medidas, tanto en lo relativo al tipo de suero (salino, heparinizado o ambos) como en cuanto al volumen total de la solución y la cantidad de heparina sódica diluida o la frecuencia de administración.
El hecho de que existan riesgos y efectos adversos asociados al uso de heparina ha conducido a un grupo de enfermeras de Osakidetza a plantear un proyecto de revisión sistemática de la evidencia científica para conocer qué práctica es más adecuada en el mantenimiento de los catéteres intravenosos obturados periféricos.
Tras una amplia búsqueda bibliográfica se han sintetizado los resultados de ocho ensayos aleatorizados doble ciego que cumplían los criterios de inclusión previamente establecidos y cuya calidad fue evaluada de forma independiente en base a una ficha de lectura crítica. Los resultados analizados fueron: duración del catéter, la aparición de flebitis y pérdida de permeabilidad.
La síntesis realizada indica que la dosis de 10U/ml de heparina no aporta resultados significativos frente al suero salino respecto a la aparición de flebitis, obstrucción y duración del catéter. Sin embargo, la dosis de 100 U/ml de heparina sí muestra diferencias significativas en cuanto a aparición de flebitis y obstrucción.
Los estudios que defienden el uso de la solución salina se apoyan en los posibles efectos adversos de la heparina y en su mayor coste.
Por todo ello, el informe concluye que no existe suficiente evidencia científica que justifique la elección de una u otra técnica y recomienda la realización de nuevos ensayos clínicos que sustenten la toma de decisiones de la enfermería.
FRASE A RESALTAR
EXISTE VARIABILIDAD EN LAS MEDIDAS UTILIZADAS EN EL MANTENIMIENTO DE CATÉTERES IV
El papel de la enfermería en el cuidado de las personas con dolor incluye, con frecuencia, la aplicación de métodos para su alivio y la valoración de su impacto sobre el paciente.
Hoy en día la valoración del dolor no puede limitarse a la medición de su intensidad. El estudio científico del dolor, así como cualquier aproximación terapéutica, requiere la cuantificación del mismo en sus tres dimensiones: sensitiva, afectiva y evaluativa. Constatar el dolor como una experiencia multidimensional conlleva una gran dificultad para determinar su grado con precisión.
Con el objetivo de conocer la utilización de sistemas de valoración del dolor, un grupo de enfermería de Osakidetza ha trabajado en un proyecto de revisión sistemática de artículos y trabajos publicados en los últimos diez años.
Se realizó una búsqueda bibliográfica y se seleccionaron 207 artículos que cumplían los criterios de inclusión que posteriormente fueron analizados con una ficha de lectura crítica específicamente adaptada al tema, no habiéndose encontrado investigaciones de calidad dirigidas a evaluar los sistemas de valoración del dolor. Debido a ello, el trabajo se limitó a cuantificar y resumir los tipos de sistemas e instrumentos de medida y valoración del dolor citados por los estudios.
Los resultados obtenidos sugieren que la aplicación de uno u otro sistema de valoración está directamente relacionada con el tipo de dolor. Mientras para el dolor agudo las medidas más utilizadas son las biofisiológicas, seguidas de cuestionarios, escalas y sistemas mixtos, para el dolor crónico el instrumento más utilizado es el cuestionario específico elaborado para cada proceso.
Se constata asimismo la baja participación de la enfermería en los proyectos de investigación publicados, ya que a pesar de ser un área profesional de gran interés sólo en un 13% del total de artículos aparecen enfermeras como autoras principales o coautoras.
El informe concluye que, aunque las medidas biofisiológicas son las más utilizadas, existen otras herramientas más específicas al alcance de la enfermería. Además, la mayoría de sistemas son compatibles y combinables entre sí para realizar una misma valoración.
Las mayores expectativas de los pacientes y los nuevos modelos de atención para el control y tratamiento del dolor que se están desarrollando, abren un campo de acción e investigación de gran interés para la enfermería.
FRASE A RESALTAR
El informe resume los tipos de sistemas e instrumentos de medida y valoración del dolor
Uno de los Proyectos de Investigación Comisionada convocados en 1997 fue el Análisis de la Eficiencia de la Utilización de Pruebas de Laboratorio en los Servicios de Urgencia Hospitalarios.
El dolor abdominal fue la condición clínica sobre la que se analizó la información, debido a que es uno de los motivos de consulta más frecuente en las salas de urgencia hospitalarias, a que su etiología permanece desconocida hasta en un 40% de los pacientes y a que el diagnóstico es erróneo en un 30% de los casos.
Los objetivos planteados en este estudio fueron: · valorar el uso de los parámetros analíticos más utilizados en la práctica habitual por los equipos de urgencias hospitalarias, · elaborar recomendaciones de práctica clínica que recojan las pruebas de laboratorio más útiles y comparar los costes generados por la bateria analítica habitualmente utilizada con el modelo propuesto.
Se realizó un estudio transversal, multicéntrico, para conocer el uso de las pruebas y las condiciones clínicas más frecuentemente asociadas al dolor abdominal. Asimismo, se realizó una revisión sistemática de la literatura científica sobre la efectividad de las pruebas de interés y se desarrolló una propuesta de actuación.
Posteriormente, se calculó el ahorro teórico que supondría la aplicación de las recomendaciones propuestas. En el periodo de estudio se hubiera podido prescindir de un total de 6.482 pruebas analíticas con una reducción del coste de 54,2%, aunque, dado el peso que tienen los costes fijos en el cálculo del coste teórico en los servicios de laboratorio de urgencias, descensos del volumen de las pruebas realizadas no producen disminuciones paralelas del coste.
El estudio concluye que en el conjunto de pruebas evaluadas no hay ninguna que, aisladamente o junto a otras contribuya de manera inequívoca al diagnóstico. Hay pruebas que resultaron ser útiles para el diagnóstico y manejo de los pacientes y, sin embargo, otras cuya aportación fue nula (urea, TP, TTPA, calcio y LDH). La exploración física y la historia clínica completa son las que deben marcar el número y tipo de pruebas analíticas a solicitar.
En Europa La incidencia anual del linfoma Hodgkin y no Hodgkin es de 5-15 casos/100 000 habitantes con tendencia al aumento.
En ocasiones tras el tratamiento del linfoma se detecta una masa residual en la Tomografía Axial Computerizada (TAC) que plantea la duda de si persiste linfoma viable en su interior. Otro problema clínico frecuente es la sospecha de recaida de la enfermedad. En ambos casos, la biopsia confirmatoria puede ser difícilmente practicable o muy agresiva (toracotomía, laparatomía..), la alternativa habitual a la biopsia es practicar una prueba que complemente la información puramente estructural que proporciona la TAC, como puede ser el rastreo con 67Ga, la RMN o el PET-18FDG.
El Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Santiago Apóstol de Vitoria ha llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura científica para evaluar y cuantificar la efectividad diagnóstica del 67Ga y la TAC en la valoración de masa residual de linfoma y en la sospecha de recaída.
Se localizaron alrededor de 600 artículos, se seleccionaron 17 para el análisis final. Las conclusiones que se extrajeron fueron:
El número de artículos y su validez metodológica es menor para la TAC que para el 67Ga
Dos recientes informes realizados por la agencia de evaluación canadiense CETS y la NCCHTA, agencia de evaluación del Reino Unido, resumen la utilización de marcadores serológicos en el screening del Síndrome de Down (SD) en mujeres mayores de 35 años.
El SD constituye la más frecuente anomalia cromosómica grave y su incidencia en la población se sitúa en torno a uno cada 700-1000 nacimientos.
El cribado prenatal y la interrupción selectiva del embarazo ofrece la posibilidad de prevenir el nacimiento de niños con serias anormalidades congénitas. La mejor estrategia de cribaje es aquella que permite diagnosticar más casos de SD con un menor riesgo de yatrogenia fetal y a un coste aceptable La amniocentesis es una técnica costosa y que comporta riesgos para la madre y para el feto, lo que limita su aplicación clínica. La introducción de los marcadores séricos actualmente disponibles evita estos inconvenientes, ya que permiten estimar el riesgo individual de una mujer embarazada de un feto afectado por SD; si el riesgo se considera elevado se procederá a la confirmación diagnóstica por amniocentesis.
Los marcadores serológicos utilizados en el screening prenatal serían: la alfa-feto-proteina (AFP), gonadotropina coriónica humana (GCh) y estriol no conjugado (E). Recientemente se han introducido nuevos marcadores como la inhibina A o la proteina plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A).
En general, el screening del SD utilizando marcadores séricos es una opción más coste efectiva que la utilización de la edad materna como único criterio para la recomendación de una amniocentesis.
Cuando se utiliza el doble test, AFP y GCh, se encuentra una tasa de detección de SD del 59% con una tasa de falsos positivos del 5%. Esta tasa de detección aumenta al 69% cuando se utiliza el triple test, AFP, GCh y E no conjugado. La incorporación de la inhibina aumenta la tasa de detección al 76% para una misma tasa de falsos positivos.
Aunque los costes totales aumentan con la introducción de un marcador extra, el coste por nacimiento de SD tiende a disminuir porque aumenta la tasa de detección.
Diferentes estudios demuestran que la ansiedad asociada al screening puede ser minimizada mediante una información clara y simple junto con el consejo genético a mujeres con resultados positivos.
Se recomienda el screening sérico como método estandar en el segundo trimestre para identificar a las mujeres a riesgo y la realización de una amniocentesis para la confirmación diagnóstica. No se considera indicada la ecografía.
Por encargo de la Subsecretaría del Ministerio de Sanidad, y con su financiación, las diferentes Agencias de Evaluación del Estado han abordado 18 temas durante los meses de agosto a noviembre. Doce de ellos son de carácter evaluativo y seis son protocolos de uso tutelado.
En Osteba se han desarrollado tres de estos temas. Dos han sido proyectos de evaluación:
El resto de los protocolos de uso tutelado elaborados por otras agencias tratan sobre:
El pasado 25 de octubre el Consejo Territorial del Sistema Nacional de Salud decidió encargar a las agencias de evaluación la puesta en marcha de los seis protocolos piloto de uso tutelado anteriormente mencionados, con el fin de aportar datos obtenidos de la práctica clínica en los centros donde se practica el procedimiento y así conocer, en un plazo razonable, la seguridad y eficacia de prácticas sobre las que existe una escasa evidencia científica de calidad.
En la próxima reunión, el Consejo Interterritorial decidirá sobre los citados protocolos, actualmente en fase de revisión, y sobre la continuidad de esta colaboración durante el próximo año.