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El desarrollo en I+D es una actividad que supera las fronteras y que condiciona en gran manera la evolución del sector sanitario. Sin embargo, la aplicación práctica de las técnicas y procedimientos se realiza a escala local y son los sistemas sanitarios los responsables de su planificación y financiación. Por ello, uno de los principales valores de la actividad evaluativa es la contextualización o análisis de la repercusión local de las recomendaciones que surgen de las revisiones sistemáticas de la evidencia.
La Comunidad Europea ha aprobado recientemente la financiación del Proyecto European Collaboration Activities for Health Interventions (ECAHI), con el fin de establecer las bases para la coordinación de las actividades de evaluación sanitaria. En este proyecto están implicados todos los países de la CE, además de otros extracomunitarios.
A finales de febrero se reunió en Bilbao el grupo de trabajo que dirige Osteba: Desarrollo de Sistemas de Intercambio Rutinario de Información entre Programas, que tiene como objetivos impulsar el desarrollo de la Red Euroscan de Tecnologías Emergentes, compartir métodos y resultados sobre actividades de priorización, mejorar el intercambio de información sobre resultados de evaluaciones y garantizar el desarrollo de fuentes de información en todas estas áreas.
Este informe es el resultado de un proyecto de colaboración en el que han participado cuatro agencias miembros de la Red Internacional de Agencias de Evaluación, INAHTA: Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) y Department of Veterans Affairs Technology Assessment Program (VATAP) de EE.UU, Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del Instituto de Salud Carlos III y el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco, Osteba.
Este proyecto nace ante el creciente interés sobre la aplicación clínica de la tomografía por emisión de positrones (PET) y surge con un doble objetivo, por un lado, conocer la financiación de las exploraciones con PET por los sistemas sanitarios públicos de los países miembros de INAHTA y, por otro, realizar una síntesis de la evidencia científica sobre el tema.
El PET es un procedimiento de diagnóstico por imagen mínimamente invasivo que utiliza trazadores radioactivos para evaluar la perfusión y la actividad metabólica de diferentes sistemas orgánicos en el cuerpo humano. En relación con otras tecnologías de medicina nuclear, la PET aporta una información en cuanto a la cantidad y calidad de la imagen superior a otras pruebas diagnósticas.
A pesar de la mejora de la técnica y el interés creciente en su uso, esta tecnología se ha desarrollado lentamente en comparación con otras pruebas diagnósticas como la TAC o la RM y, al igual que ellas, es una tecnología cara en cuanto a su adquisición y a su mantenimiento.
La evidencia científica sobre la tecnología es limitada, los estudios publicados presentan sesgos y agrupan a bajo número de pacientes. Existe un acuerdo unánime sobre las indicaciones clínicas del PET en el sentido de que es necesario una investigación crítica que defina las consecuencias clínicas y económicas del uso del PET en las decisiones terapéuticas y que compare los resultados de salud en relación con los métodos diagnósticos actualmente utilizados. Las mayores aplicaciones de la técnica se concentran en la oncología, con algunas indicaciones en neuropsiquiatría y cardiología.
Muchas de las agencias de INAHTA identifican a la PET como una tecnología de prioridad mayor para la investigación, por lo que han iniciado evaluaciones rigurosas. La mayoría recomiendan que, de ser utilizado la PET, debería serlo bajo protocolos de investigación diseñados para evaluar el coste-efectividad de la técnica.
Esta tendenciacoincide con la decisión del Consejo Interterritorial del SNS de 25 de octubre de 1999 de realizar un proyecto de uso tutelado de la PET en todo el Estado, con el objetivo de obtener datos para analizar la efectividad de su uso en unas indicaciones establecidas.
El informe completo está disponible, en inglés, en el Web de INAHTA: http://www.inahta.org
La red internacional de agencias de evaluación (INAHTA) encargó a Osteba la realización de un documento de síntesis sobre "Evaluación Preoperatoria en Cirugía Programada".
En los últimos diez años, este tema ha sido analizado por seis agencias de evaluación de Tecnologías Sanitarias pertenecientes a dicha red.
El proceso de elaboración del documento ha servido para valorar cuál es la metodología más adecuada a la hora de sintetizar informes de evaluación sobre temas abordados por diferentes agencias de evaluación pertenecientes a la red INAHTA.
Los documentos considerados para la síntesis han sido realizados en Suecia (1989), Francia (1992), País Vasco (1994), Países Bajos y Reino Unido (1997) y Cataluña (1999).
El informe desíntesis consta de los siguientes apartados:
1º ) Indicación de pruebas diagnósticas en la fase de Evaluación Preoperatoria:
Se ha recopilado la información contenida en cada uno de los documentos originales y se ha comparado pero sin extraer conclusiones finales, creando así un marco de recomendaciones generales que varían en función del momento y el país de la evaluación.
2º) Prácticas habituales y actitudes de los profesionales sanitarios sobre Evaluación Preoperatoria.
3º) Impacto económico.
4º) Implicaciones legales.
En los tres últimos apartados se han tenido en cuenta tanto los aspectos repetidos en varios documentos así como los considerados más relevantes por cada uno de los autores.
El documento original en inglés, está disponible en formato electrónico en el web de INAHTA:
El cuidado de las heridas quirúrgicas tras la cirugía es una práctica habitual que afecta a un número elevado de pacientes sometidos a una intervención quirúrgica.
El documento elaborado por la comisión INOZ (Plan de Vigilancia y Control de las Infecciones Nosocomiales) dice que la infección de la herida quirúrgica es la segunda en frecuencia y la responsable del 25%-30% del total de la infección hospitalaria.
Entre los factores extrínsecos que pueden ser responsables de la aparición de la infección de la herida quirúrgica está el uso o no de apósitos.
En una reciente encuesta a 127 enfermeras de las unidades quirúrgicas de todos los hospitales de agudos pertenecientes a Osakidetza/Servicio Vasco de Salud se ha constatado una gran variabilidad respecto a la utilización o no de apósitos a partir de las 24-48 horas tras las intervenciones quirúrgicas.
Ello ha conducido a un grupo de enfermeras de Osakidetza/SVS a plantear un proyecto de revisión sistemática de la evidencia científica sobre el tema. El objetivo era conocer la efectividad del uso de apósitos en pacientes con heridas quirúrgicas, a partir de las 24-48 horas de la intervención quirúrgica, con respecto al no uso de apósitos, en dos tipos de cirugía. Limpia o tipo I y limpia-contaminada o tipo II.
Tras una búsqueda bibliográfica, se seleccionaron 28 artículos, de los cuales sólo 3 cumplían los criterios de inclusión previamente establecidos. Su calidad fue posteriormente evaluada mediante una ficha de lectura crítica.
Uno de los ensayos clínicos refiere una tasa de infección de 4,9% en el grupo A (pacientes con cambio de apósitos hasta retirada puntos), 4,7% en el grupo B (pacientes sin apósito). El segundo ensayo daba cifras de 6,4% y 6,6% para cada grupo, respectivamente.
Por todo ello, el informe concluye que no existe suficiente evidencia científica de calidad que justifique la elección de uno u otro tratamiento y recomienda la realización de ensayos clínicos rigurosos para apoyar estas decisiones en enfermería y en otros profesionales sanitarios.
Los catéteres intravenosos periféricos (CVP) son los dispositivos médico-sanitarios utilizados con mayor frecuencia en los pacientes hospitalizados. En Europa, a alrededor del 60% de los pacientes se les coloca un catéter intravenoso en algún momento de su hospitalización.
Como toda técnica invasiva, la cateterización venosa puede ser fuente de diversas complicaciones, destacando entre ellas la flebitis.
Debido a todo ello, un grupo de enfermeras de Osakidetza/SVS ha realizado una revisión sistemática de la evidencia científica para conocer la práctica más adecuada en el mantenimiento de los CVP. El estudio se centra en tres aspectos concretos: sustitución periódica de los catéteres, utilización de apósitos de gasa versus apósitos transparentes y frecuencia de cura.
Tras una búsqueda bibliográfica que identificó 28 estudios, se seleccionaron 12 por cumplir los criterios de inclusión y mostrar un mínimo nivel de calidad de evidencia.
Los resultados obtenidos en cuanto a la periodicidad de cambio de catéter sugieren que el riesgo de complicaciones de las vías venosas periféricas, sobre todo de flebitis, es especialmente bajo en las primeras 24 horas, aumenta hasta las 48 horas y se mantiene más o menos constante hasta el sexto día.
Con respecto a la periodicidad de cura, los resultados sugieren que la cura del punto de punción cada 24h. se traduce en una mayor incidencia de flebitis, debido probablemente a la manipulación del proceso.
No es posible extraer ninguna conclusión en cuanto al tipo de apósito, debido a los diferentes y contradictorios resultados de evidencia aportados por los estudios.
Debido a los resultados obtenidos, el grupo de trabajo considera esencial realizar investigaciones con metodología científica rigurosa que ayude en estas decisiones en enfermería.
El manejo actual de los tumores prostáticos se realiza mediante vigilancia expectante, prostatectomía radical o radioterapia externa. Estos dos últimos tratamientos conllevan importantes efectos secundarios como incontinencia urinaria e impotencia, por lo que se están investigando nuevas formas de abordaje de los tumores prostáticos, como la braquiterapia.
La braquiterapia o terapia intersticial es una técnica radioterápica aplicada en el tratamiento del cáncer de próstata confinado en la cápsula. Consiste en la irradiación del tumor desde una fuente radioactiva implantada localmente. Presenta la ventaja de concentrar la radiación sobre el tejido diana, disminuyendo de esta manera su afectación sobre el tejido sano de alrededor.
Dos agencias de evaluación canadienses -Conseil d’Évaluation des Technologies de la Santé du Québec y Alberta Heritage Foundation for Medical Research- han evaluado el tratamiento del cáncer de próstata con braquiterapia con el objetivo de conocer los efectos deseables e indeseables de esta técnica y compararla con las opciones existentes.
Muchos de los estudios revisados han descrito que la braquiterapia sería una alternativa de tratamiento para el cáncer de próstata en estadio precoz, localizado, bien diferenciado y con tasas bajas del PSA pretratamiento. También puede ser utilizada como refuerzo a la radioterapia externa administrada a dosis moderadas para cánceres localizados en estadios avanzados.
Sin embargo, resulta difícil evaluar la efectividad de la técnica, ya que la revisión de la literatura realizada no identificó ningún estudio de diseño aleatorizado; los estudios que evalúan esta técnica, ensayos retrospectivos controlados no randomizados y estudios de series clínicas, son de baja calidad y con un tiempo de seguimiento corto.
Entre las complicaciones secundarias al tratamiento radioterápico se describen la prostatitis y la uretritis aguda en mayor medida que tras la cirugía; sin embargo, la impotencia y la incontinencia urinaria aparecen en menor proporción.
Desde el punto de vista económico, existen estudios que afirman que la braquiterapia presenta un coste medio más bajo que la radioterapia externa o la prostatectomía radical; sin embargo, la baja calidad de estos estudios hace imposible esbozar conclusiones definitivas sobre el coste-efectividad de la técnica.
La ausencia de pruebas directas sobre su eficacia y seguridad sitúan a esta técnica como un tratamiento experimental. Son necesarios ensayos de diseño aleatorizado, con periodos de seguimiento largo (10 a 15 años debido a la lenta progresión de la enfermedad) para confirmar su utilidad, establecer su eficacia relativa y delimitar el papel de esta técnica en el tratamiento del cáncer de próstata.
Con fecha 14 de diciembre de 1999 se publicó en el BOPV la orden de convocatoria de ayudas para trabajos de Investigación Comisionada sobre determinados temas en materia de evaluación de servicios sanitarios.
Para los nueve temas propuestos (descritos en el Osteba Berriak nº 23) se presentaron 16 protocolos candidatos. La concesión de dichas ayudas, será publicada próximamente en el BOPV.
Seis proyectos serán liderados desde instituciones dependientes de Osakidetza/ S.V.S y otros tres desde otras entidades. Participan un total de 19 centros sanitarios públicos y privados, que implican a 66 investigadores de 28 especialidades diferentes.
Próximamente serán publicados los productos de la primera convocatoria, mientras los equipos financiados por la segunda finalizarán sus trabajos en breve.
Con el fin de poder incluir las nuevas propuestas en el próximo ejercicio de priorización, agradeceríamos nos envieis vuestras propuestas antes del 30 de mayo, por fax, correo o utilizando la hoja de solicitud que aparece en la web.