A finales de 1999, un informe del Institute of Medicine (IOM) norteamericano puso en evidencia la necesidad de abordar de forma global el problema de los errores médicos y de la seguridad de los pacientes. El IOM calcula que más de la mitad de los incidentes adversos ocurridos en hospitales son debidos a errores en la atención sanitaria que podrían haber sido prevenidos, causando hasta 98.000 muertes al año y un coste de unos 29 billones de dólares. Se ha estimado que podría ser la octava causa de muerte en EEUU, mayor incluso, que los accidentes de tráfico, el cáncer de mama o el SIDA.
Por otra parte, un informe de la AHRQ revela que estos errores pueden ocurrir en cualquier segmento de la atención sanitaria, desde equivocaciones en la prescripción o administración de medicamentos, errores quirúrgicos, desinformación de los pacientes, diagnósticos incorrectos, inexperiencia en el manejo de nuevas tecnologías, etc.
Abordar este problema con un enfoque culpabilizador conduce a judicializar los errores médicos y supone un gran coste. Según un reciente estudio publicado en el BMJ, la tasa de reclamaciones legales en el NHS ha aumentado de 0.46 a 0.81 por 1000 episodios resueltos entre 1990 y 1998, (7% anual) y los costes de las reclamaciones de 52.3 a 84 millones de libras.
Este modelo de resolución de problemas promueve la práctica de la medicina defensiva e impide conocer en profundidad las causas para aprender de los errores. Se trataría, más bien, de mejorar la comunicación e información a los pacientes, promover su participación y trabajar con un enfoque de mejora de la organización de la asistencia, más que incidiendo sólo sobre los errores individuales.
La evidencia científica recomienda realizar diferentes tests en función del estado de salud, la edad y sexo del o la paciente y la importancia de la intervención con el objeto de reducir el riesgo anestésico e intraoperatorio.
El progreso de la medicina ha permitido un incremento de la cirugía con anestesia local o loco-regional y de forma ambulatoria, lo que conlleva un menor riesgo y una recuperación más rápida. En estos casos existe incertidumbre sobre la utilidad de las rutinarias baterías de pruebas preoperatorias.
Un estudio sobre 18.189 pacientes con 19.557 intervenciones de cataratas programadas en nueve centros aleatorizó la realización o no de una batería preoperatoria estandar, además de la historia clínica y el examen físico. Como medida de resultado se registraron las complicaciones en el día de la intervención y durante los siete siguientes.
La tasa de complicaciones fue la misma en los dos grupos (31,3 por cada 1.000 intervenciones). Tampoco hubo diferencias significativas en las complicaciones intra ni post-operatorias. Los análisis estratificados según edades, sexo, estado de salud e historia clínica no demostraron ningún beneficio en la rutina preoperatoria.
El estudio concluye que la realización de las pruebas de rutina previas a la cirugía de cataratas no incrementa de forma apreciable la seguridad de esta cirugía.
Dado el auge de la cirugía mínimamente invasiva, realizada de forma ambulatoria y frecuentemente con anestesia local, cabría plantearse la conveniencia de realizar únicamente aquellas pruebas preoperatorias necesarias para asegurar la seguridad de la intervención y velar por el bienestar del paciente, no siendo necesarias pruebas que no aportan información relevante y sin embargo originan incomodidades en los pacientes, alargamiento de esperas y un consumo de recursos innecesario.
La Agencia estadounidense para la Investigación Sanitaria y Calidad (AHRQ) ha difundido 20 consejos para ayudar a los pacientes a prevenir los posibles errores médicos. Esta iniciativa se ha desarrollado dentro de una campaña promovida por el Institute of Medicine of National Academy of Science’s (IOM), que pretende crear un ambiente favorable entre los proveedores y consumidores y promover medidas que conduzcan a la reducción de los errores en un 50% en los próximos 5 años.
Muchos de los errores médicos son consecuencia de la complejidad cada vez mayor del sistema sanitario. Pero también ocurren como consecuencia de problemas de comunicación entre los profesionales sanitarios y los pacientes. Según las investigaciones realizadas por la AHRQ, no se ayuda suficientemente a los pacientes a tomar decisiones informadas, lo que contribuye a una menor aceptación de las indicaciones o prescripciones médicas y a un peor seguimiento de los tratamientos.
Algunas de estas 20 recomendaciones están específicamente dirigidas a prevenir errores médicos relacionados con la prescripción de fármacos, las estancias hospitalarias y la cirugía y están basadas en investigaciones previas. Otras son más generales y, en conjunto, su mensaje principal es que la mejor manera de prevenir errores médicos por parte de los pacientes es tener una actitud activa y tomar parte en cada una de las decisiones sobre los cuidados sanitarios que reciban.
Consejo 18: Si se le ha realizado una prueba, no asuma que "ausencia de noticias son buenas noticias" Pregunte por los resultados.
Este texto y más información sobre este tema pueden encontrarse en la web www.ahrq.gov, en el apartado "Research on Medical Errors".
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) pueden contribuir a mejorar la atención a los pacientes. Este hecho ya está reconocido y actualmente existe abundante investigación sobre los métodos de elaboración, diseminación y evaluación de su impacto.
Sin embargo surgen disparidades entre las recomendaciones de las distintas Guías que abordan la misma condición clínica, tratamiento o tecnología diagnóstica. Existe, asimismo, variabilidad y también cierta resistencia a abordar aspectos controvertidos. La realidad es que las conclusiones de expertos que se han basado en la misma literatura científica pueden no ser coincidentes.
Son varias las razones que pueden explicar esta variabilidad: algunas son metodológicas, otras relativas al contexto del país y a los perfiles epidemiológicos existentes, a los valores imperantes en los sistemas sanitarios y a los sesgos que pueden introducir los diferentes conflictos de interés.
Se hace, pues, necesario poder evaluar si las Guías están libres de sesgos y si sus recomendaciones están relacionadas con la evidencia científica. Así, el Proyecto Europeo AGREE sobre evaluación de GPC está elaborando un instrumento que permita testar la calidad de las Guías y, por otro lado, emitirá recomendaciones para la elaboración de GPC en Europa. En estos momentos se ha procedido a su validación, aplicándolo a Guías utilizadas en diferentes países europeos, entre ellos el País Vasco.
Analizando la producción, diseminación e implementación de GPC en diez países europeos, se ha observado una amplia variabilidad de iniciativas desarrolladas en los últimos años. La mayoría de los países cuenta con algún tipo de organización nacional o regional para la producción de Guías de Práctica Clínica, algunas relacionadas con las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias u organismos para la Calidad Asistencial y con las principales organizaciones profesionales. En el caso de España, donde no existen organismos específicos, las diferentes agencias de evaluación de tecnologías realizan actividades de formación relacionadas con el desarrollo de Guías con criterios de calidad. Otros países como Nueva Zelanda y EE UU mantienen programas de gran impacto y archivos documentales de Guías disponibles.
La financiación de estos programas nacionales, en general, es pública y se complementa con aportaciones de sociedades científicas, compañías farmacéuticas o aseguradoras, según el sistema sanitario de cada país. En algunos países hay incluso estrategias para evaluar tanto la diseminación como la implantación y resultados.
Los programas nacionales para la elaboración de Guías ponen de relieve que su efectividad va a depender de que la metodología sea correcta, que se validen antes de su uso en la práctica y que existan adecuadas estrategias de implantación.
A finales de los ochenta comenzaron a aplicarse a las mujeres con cáncer de mama avanzado (más de 10 nódulos positivos) o metastásico tratamientos basados en quimioterapia de altas dosis (QAD), con rescate posterior mediante trasplante autólogo de células precursoras hematopoyéticas (TACPH).
Los estudios sobre tolerancia, seguridad y eficacia de la nueva terapia (ensayos en Fase I y Fase II) avalaban unos primeros resultados positivos e impulsaron la rápida asunción por parte de oncólogos y pacientes de la superioridad de esta terapia con respecto a la quimioterapia convencional. Hasta tal punto que, desde 1992, en EE UU el cáncer de mama es la indicación más frecuente del transplante autólogo de células precursoras hematopoyéticas.
Esta rápida incorporación a la práctica clínica es un claro ejemplo de la fluidez con que la tecnología médica se transfiere desde el ámbito de la investigación, muchas veces sin contar con la evidencia científica suficiente.
La evidencia científica de que una determinada terapia es mejor que otra debe provenir de la realización de ensayos clínicos aleatorizados (ensayos en Fase III) que las comparen directamente.
En este caso, se realizaron y publicaron varios ensayos Fase III que comparaban pautas de QAD y TACPH con pautas de quimioterapia convencional. Sólo dos de ellos, dirigidos por el Profesor Bezwoda, de la Universidad Witwatersrand (Johanesburgo, Sudáfrica), mostraban una clara superioridad de la nueva terapia con respecto a la quimioterapia convencional.
Ninguno de los demás ensayos en Fase III alcanzaban a demostrar superioridad alguna, por lo que los autores recomendaban continuar con los ensayos, hacer un seguimiento más prolongado y tratar con QAD a las mujeres con cáncer de mama avanzado o metastásico, sólo en el ámbito de ensayos clínicos aleatorizados.
La controversia sobre la efectividad de la nueva terapia respecto a la convencional ha vuelto a primer plano de la actualidad con la publicación en Lancet de marzo de 2000, de una revisión in situ del último ensayo clínico aleatorizado del profesor Bezwoda, presentado en 1999 tanto en el Congreso de la American Society of Clinical Oncology como en la European Cancer Conference.
El objetivo inicial de los revisores era recabar datos para poder reproducir el ensayo clínico a gran escala en EE UU. La detección de tal cantidad de discrepancias entre lo comunicado por Bezwoda y lo hallado por los revisores ha obligado a invalidar los resultados del estudio. Los revisores recomiendan, por tanto, no tenerlos en cuenta como base de futuros ensayos clínicos aleatorizados. Bezwoda ha admitido "una seria ruptura de la honestidad e integridad científicas".
La creciente cercanía de la ciencia a los medios de comunicación y a la ciudadanía está contribuyendo a cambiar la cultura de la investigación médica, que debe conducirse con un mayor nivel de transparencia y de disponibilidad a las revisiones por pares.
En 1995 el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco puso en marcha el Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama (PDPCM) en el Area Sanitaria Araba, extendiéndose en 1997 al resto del País Vasco.
El programa se dirige a mujeres entre 50-64 años (190.000 mujeres), a las que se realizan mamografías bilaterales en doble proyección cada 2 años. Hasta el momento, se han citado a 275.441 mujeres, con una participación del 78%. Se han diagnosticado 1.064 cánceres, de los que un 45,39% se encontraban en fases muy precoces de la enfermedad con una altísima probabilidad de curación.
Asimismo, se realizó una encuesta de satisfacción a las usuarias del PDPCM. Un 97% estaban muy o bastante satisfechas de su paso por el programa y un 98,9% creían que es necesario. En cuanto a las mujeres que fueron derivadas a su Hospital de referencia, un 97% estaban muy o bastante satisfechas con la experiencia de su paso o estancia en el hospital.