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Diversos estudios citan la experiencia profesional como el factor más influyente en la toma de decisiones clínicas y en segundo lugar, a cierta distancia, la mejor evidencia científica posible.
Tanto médicos como pacientes están de acuerdo en dar cada vez más importancia al conocimiento científico, influidos tal vez, por el movimiento de la medicina basada en la evidencia. Sin embargo, los clínicos afirman que no sólo es importante el conocimiento que proviene de la investigación, sino aquél que se genera en la relación con los pacientes.
Estas opiniones deben tenerse en cuenta para lograr un equilibrio en la utilización de guías de práctica clínica. Éstas pueden ser percibidas como instrumentos que limitan la libertad individual de los clínicos y es por ello que deben garantizar en sus recomendaciones su validez interna y su utilidad, para desechar los temores a su uso.
La existencia de un sesgo de selección puede constituir un límite; de hecho, es más probable que se elaboren guías sobre aquellas condiciones clínicas capaces de atraer financiación por su interés económico o político sin tener en cuenta otros criterios de gravedad o sociales que las pueden hacer necesarias.
Otros factores relacionados con la aplicación local de las recomendaciones pueden actuar como barreras para su uso: así, algunas actuaciones preventivas pueden ser consideradas como no coste efectivas, en especial por aquellos profesionales que se resisten a interferir en los estilos de vida de los pacientes o pueden provocar trastornos organizativos por falta de tiempo o falta de recursos materiales y humanos, etc. Estos son factores a tener en cuenta antes de la difusión de las guías. Por ello, la participación de los usuarios potenciales en su elaboración o adaptación se hace imprescindible. Del mismo modo, el apoyo de profesionales locales reconocidos favorecerá su difusión y aceptación
Uno de los métodos más recomendados a la hora de realizar una evaluación económica, dentro de un análisis coste beneficio, es la valoración contingente (VC). Ésta consiste en que los entrevistados manifiesten cuál es la cantidad hipotética que estarían dispuestos a pagar -"Willingness to pay"- (WTP) por las diferentes modificaciones favorables de la salud que se les sugieren.
Este método tiene sus orígenes en la teoría económica del bienestar que se basa en el comportamiento humano frente al mercado, donde la oferta y la demanda determinan las preferencias del consumidor. Si bien se empezó a utilizar en la investigación medio ambiental, su uso se ha introducido gradualmente en el campo sanitario, donde existen experiencias en la evaluación del: tratamiento de la hipertensión, colecistectomía laparoscópica, fertilización in vitro, programas de screening y de prevención.
Recientemente se ha publicado un estudio donde se aplica este enfoque en el tratamiento quirúrgico de la obesidad, con el objetivo de estimar la WTP por un tratamiento efectivo y conocer si esta WTP ésta relacionada con la gravedad de la obesidad, edad, sexo, educación y nivel de ingresos. Estos autores Concluyen que estos pacientes obesos estarían dispuestos a pagar aproximadamente dos veces su salario mensual y más aún cuanto mayor es su obesidad y peor perciben su salud.
A pesar de que este método presenta alguna desventaja, como el responder preguntas en una situación hipotética, se abre la posibilidad de obtener estimaciones monetarias sobre los beneficios de un tratamiento, incluyéndose también los beneficios intangibles.
Aunque es preciso realizar más investigación sobre la viabilidad, fiabilidad, validez y sensibilidad del método WTP antes de recomendar su empleo en las evaluaciones, se recomienda a los analistas económicos que incluyan este enfoque de la VC en sus estudios, tanto por la utilidad potencial de esa información como por las indudables ventajas metodológicas derivadas de una mayor experiencia en su utilización.
En el plazo de unas décadas, la curación y prevención de algunas enfermedades hereditarias puede ser una realidad.
La manipulación del material genético de las células somáticas mediante la introducción de vectores virales y no virales como fragmentos de DNA, RNA y proteínas –denominada terapia génica somática- ha dado resultados alentadores en la experimentación con animales. Actualmente se están realizando cientos de ensayos clínicos en fase I y II, en voluntarios que padecen patologías como el cáncer, SIDA, fibrosis quística y artritis reumatoide.
Sin embargo, la aplicación de esta técnica en seres humanos está encontrando numerosas dificultades técnicas, éticas y administrativas. Sin duda la más importante ha sido la aparición de efectos adversos complejos, que ha llevado al primer fallecimiento de un paciente sometido a terapia génica para el tratamiento de una patología hepática hereditaria. Este hecho ha supuesto una voz de alarma para que los investigadores extremen la seguridad en la aplicación de este tipo de terapias a los pacientes, se ajusten estrictamente a los protocolos y comuniquen la detección de cualquier efecto adverso.
En países en los que se ha realizado un análisis del coste de los tratamientos dentales, debido a la inclusión de algunos tratamientos en las prestaciones de los servicios públicos, se ha podido comprobar que son elevados. Como ejemplo, el coste del tratamiento de la caries en Inglaterra y Gales ha sido estimado en más de 173 millones de libras al año (aprox. 46.700 millones de ptas/año). Por otra parte, la industria ha empleado ingentes cantidades de recursos, tanto humanos como técnicos de cara a desarrollar nuevos productos dentales, que son frecuentemente lanzados al mercado sin ninguna evidencia clara de su efectividad. Aunque existen ensayos clínicos aleatorios, muchos de ellos tienen sesgos marcados por intereses comerciales. Teniendo en cuenta esta serie de factores, se hace necesaria la evaluación tanto de los numerosos productos accesibles como de la propia práctica de los profesionales en el tratamiento de patologías dentales.
No sólo los expertos colocan a la odontología como un área más dentro de la medicina basada en la evidencia, sino que diversas organizaciones han centrado sus evaluaciones en ella. De hecho, esta línea emergente en la evaluación de tecnologías sanitarias ha dado como fruto varias publicaciones: un informe sobre reparación dental, una evaluación sobre la efectividad y coste-efectividad de la extracción del tercer molar, un libro titulado: "Evidence-based Dentistry" y la creación de un boletín periódico del mismo nombre. De dichos informes se desprende, por ejemplo, que el tratamiento individualizado y no la práctica clínica rutinaria es la directriz a seguir de cara a la mejora en la duración de los empastes.
Se espera que durante el presente año se publiquen nuevos informes sobre intervenciones en odontología, entre los que se incluye la necesidad de evaluarlos y una revisión sistemática basada en la evidencia sobre los efectos del uso del tabaco, desde la perspectiva odontológica.
Investigadores de la Universidad de Washington han manifestado recientemente que la ultrasonografía de alta resolución es una técnica económica y de alta sensibilidad en el diagnóstico de lesiones del manguito de los rotadores y dislocaciones del tendón del biceps braquial.
Los expertos presentan un estudio de eficacia de la técnica, comparándola con la artroscopia, en 100 casos con lesiones de hombro. La ultrasonografía preoperatoria diagnóstico correctamente el 100% de las roturas completas de manguito y el 83% de tendones de biceps dislocados. Fue menos sensible (46,7%) para el diagnóstico de roturas parciales de manguito de rotadores.
Estos resultados coinciden con los de otras revisiones de la literatura consultadas, que muestran una sensilbilidad global de la técnica para detectar lesiones de manguito de rotadores superior al 90% y una especificidad entre 83% y 100%.
En la actualidad, según los autores de la Universidad de Washintgon, está más extendido el uso de la resonancia magnética(RM), a pesar de que la mayoría de servicios de radiología disponen del equipo necesario para realizar diagnósticos con ultrasonografía de alta resolución.
Además, los pacientes prefieren esta técnica por su rapidez (requiere menos de 15 minutos) y por su comodidad (permite la movilidad, al contrario que la RM).
El coste de la técnica es de unos 400 dólares, cantidad que contrasta con los 1.600 dólares de la RM.
En la mayoría de los casos de lesión del manguito de los rotadores y de dislocación del tendón del biceps, el buen uso de la ultrasonografía diagnóstica, evita la realización de artroscopias – que son más invasivas- y de RM- que son mucho más caras.
La realización de TAC en mujeres que presentan cáncer de endometrio es una práctica habitual.
Según un estudio publicado recientemente, realizado en el Hospital Universitario de Iowa, los TAC preoperatorios rara vez cambian la decisión terapéutica.
Se revisaron las historias clínicas de 702 mujeres con carcinoma endometrial primario comparando los hallazgos del TAC preoperatorio con los resultados de los informes histopatológicos postoperatorios. De las 492 mujeres incluidas en el análisis, a 178 (36%) se les realizaron un total de 326 TACs, de las 56 a las que se realizó el TAC de forma preoperatoria, la prueba de imagen tenía una sensibilidad diagnóstica del 57% y una especificidad del 92%.
El TAC preoperatorio modificó el tratamiento en sólo 6 pacientes (8%) mientras que a 45 mujeres asintomáticas se les realizaron 73 TAC de rutina diagnosticándose recidiva en sólo dos de ellas. Se realizó un TAC por sospecha de recidiva a 37 mujeres, confirmándose en 17 (46%).
Los autores concluyen que la realización de TAC preoperatorio rara vez cambia la decisión de intervención en una mujer con cáncer de endometrio, por lo que no debe ser realizado como rutina. En pacientes con recidiva de la enfermedad, en algunos casos el TAC puede proporcionar datos complementarios que pueden ayudar en la elección de la mejor opción terapéutica.