La evaluación de tecnologías y servicios de salud pretende servir de puente o nexo entre el conocimiento científico y la toma de decisiones. Así, los productos de la evaluación abordan los aspectos donde existe incertidumbre con el fin de impactar en las decisiones del sector sanitario.
La elaboración de un informe de evaluación se basa en una metodología sistemática y explícita, que difiere en aspectos sustanciales de la utilizada en el ámbito clínico-académico, exigiendo una recopilación y análisis crítico de la información procedente de muy diversas fuentes. Así, es habitual solicitar la asesoría de grupos de expertos relacionados con la asistencia o la investigación.
Las aportaciones de estos grupos son muy valiosas, aunque pueden finalmente no coincidir con las conclusiones del informe de evaluación, debido a la adecuación de las mismas a la pregunta a responder y al análisis crítico de la información recopilada, con el fin de suministrar argumentos contrastados al ámbito de decisión.
Por otra parte, estos procesos de decisión son particularmente complejos porque abordan los problemas desde todas sus perspectivas: ciudadanos, profesionales, industria, organizaciones de consumidores y usuarios.
La gestión de la información, en todas sus expresiones y analizada desde distintas perspectivas, es una ayuda para la distribución más eficaz de recursos y el abandono de terapias inefectivas, ayudando así a disminuir la variabilidad y el uso inapropiado de tecnologías.
La relación tan directa de los profesionales de enfermería con los pacientes hace que su actividad sea fundamental para mejorar la atención sanitaria, sobre todo en temas de promoción de la salud, prevención de enfermedades, atención primaria, calidad de la atención y del servicio.
Por otra parte, los servicios de enfermería se han convertido en un tema a estudio no sólo por parte de la propia comunidad de enfermería, sino por parte de los proveedores, pacientes y planificadores de políticas de salud. Debido a los esfuerzos de contención de gastos en las últimas dos décadas se han modificado los servicios de enfermería, sin embargo no se han analizado cómo afectan dichos cambios y la especialización que requiere la aparición de nuevas tecnologías.
Diferentes iniciativas recientes han abordado esta cuestión. Así, la Agencia para la Investigación y Calidad Asistencial Americana (AHRQ), ha iniciado una serie de actividades para aumentar y analizar las implicaciones de la enfermería en la atención sanitaria: financiación de proyectos de evaluación, inclusión en su web (www.ahrq.gov) de una página dedicada exclusivamente a la enfermería y un LISTSERV para comunicar a los subscriptores sobre oportunidades, conferencias y otras actividades. Del mismo modo la Universidad de Southampton ha publicado recientemente dos informes en los que se analiza el papel de los servicios de enfermería en la cirugía electiva o en el tratamiento de la esclerosis múltiple.
Investigadores de la Universidad de Washington han hallado que las mujeres con una cesárea previa que dieron a luz mediante parto natural en un segundo embarazo, tenían mayor riesgo de rotura uterina que las mujeres que eligieron tener otra cesárea.
La rotura uterina es una grave, aunque poco frecuente, condición obstétrica que puede acarrear histerectomía, daño urológico, e incluso necesidad de transfusión de sangre para la madre o deterioro neurológico en el recién nacido.
En el estudio se analizaron los registros de más de 20.000 mujeres que tuvieron su primer hijo mediante cesárea en el Estado de Washington desde 1987 hasta 1996 y además un segundo embarazo finalizado bien por cesárea o siguiendo el trabajo del parto.
Un total de 91 mujeres tuvieron rotura uterina durante el segundo nacimiento. Las mujeres con el desencadenamiento espontáneo del parto tenían una probabilidad 3,3 superior de tener rotura uterina que las mujeres que habían tenido una nueva cesárea programada.
Al comparar las mujeres que habían repetido cesáreas sin trabajo de parto, con las mujeres a las que se les indujo el parto sin prostaglandinas, éstas tenían una probabilidad 5 veces mayor de tener rotura uterina y si la inducción había sido con prostaglandinas el riesgo era 15 veces superior.
El análisis de la seguridad de los pacientes es un tema de creciente interés que precisa actualmente de mas investigación de calidad. Sin embargo, "no podemos retrasar la implantación de aquellas medidas sobre las que ya existe información concluyente", afirma Gregg Meyer, director de la Agencia para la Investigación y Calidad Asistencial estadounidense (AHRQ). Esta entidad encargó al Centro de Práctica Basada en la Evidencia de la Universidad de Stanford, la revisión sistemática de 79 prácticas relacionadas con la seguridad de los pacientes hospitalarios. El resultado obtenido es un listado de 11 procedimientos clínicos cuya efectividad en la mejora de la seguridad de los pacientes queda demostrada por estudios de alta calidad:
1. Adecuada profilaxis frente al tromboembolismo en pacientes de riesgo.
2. b-bloqueantes perioperatorios en los pacientes apropiados para la prevención de la morbilidad y la mortalidad perioperatoria.
3. Implantación de máximas medidas de asepsia durante la implantación de catéteres venosos centrales.
4. Profilaxis antibiótica quirúrgica adecuada.
5. Confirmación de una adecuada comprensión por parte de los pacientes de la información recibida durante el proceso de consentimiento informado.
6. Aspiración continua de las secreciones subglóticas para evitar neumonías asociadas a respiradores.
7. Uso de "colchones anti-escaras" para prevenir ulceras de presión.
8. Inserción de vías venosas centrales guiada por ecografía en tiempo real para prevenir complicaciones.
9. Auto-control de los pacientes en tratamiento con warfarina para alcanzar niveles de anticoagulación adecuados y prevenir complicaciones.
10. Aporte nutritivo adecuado, especialmente aporte precoz de nutrición enteral, en pacientes críticos y quirúrgicos.
11. Utilización de catéteres venosos centrales impregnados de antibióticos para prevenir infecciones.
Sería conveniente realizar estudios semejantes para validar estos resultados en entornos como el nuestro.
Durante 1999 los servicios de Urgencias de los hospitales de Osakidetza atendieron unas 600.000 personas, siendo dos terceras partes sometidas a exploraciones radiológicas.
Los objetivos del estudio se centraron en el análisis de la utilización de la radiología simple de cráneo, tórax y abdomen en los Servicios de Urgencias, análisis de la evidencia disponible sobre sus indicaciones y los costes derivados de su empleo.
En relación al uso de exploraciones radiográficas simples en los servicios de Urgencias hospitalarios de Osakidetza, la tasa media por cada mil pacientes atendidos durante el periodo 1996-1999 fue de 672, oscilando entre 427 y 932 según hospitales. Un tercio correspondió a radiografías de tórax.
La búsqueda de la evidencia científica no encontró ningún ensayo clínico aleatorizado que analice el impacto en salud de la aplicación de reglas de decisión clínica, guías o protocolos de uso de la radiología simple de cráneo, tórax o abdomen. No obstante, un panel de expertos del American College of Radiology calificó el nivel de adecuación del uso de la radiología convencional de cráneo, tórax y abdomen en distintas situaciones clínicas:
- Radiografía simple de cráneo: adecuada en pacientes con traumatismo craneal con sospecha de fractura ósea, herida penetrante o cuerpo extraño radiopaco.
- Radiografía simple de tórax: adecuada en pacientes con sospecha clínica de neumonía, hemoptisis, disnea, sospecha de neumotórax, sospecha de fractura costal o enfermedad respiratoria aguda acompañada de demencia, leucocitosis, hipoxemia, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca o edad mayor de 40 años.
- Radiografía simple de abdomen: adecuada en pacientes con sospecha de perforación, obstrucción intestinal, traumatismo abdominal cerrado severo, brote de E. de Crohn con sospecha de complicaciones o sospecha de apendicitis con presentación atípica.
En este estudio el coste de una exploración radiológica convencional se ha estimado en 1.423 pts, de las cuales el 83% son costes de personal. De ahí, que el ahorro potencial que se lograría en el caso de no solicitar una exploración radiológica convencional sería de tan sólo 247,6 ptas por paciente (coste material).
Los autores emiten unas recomendaciones dirigidas a responsables sanitarios y asociaciones profesionales al objeto de que fomenten la elaboración e implantación de protocolos de uso adecuado, la apuesta por el desarrollo de sistemas de información que permitan analizar la practica clínica y la variabilidad entre profesionales, y la información a la población de los riesgos y beneficios de las exploraciones radiológicas.
La infección nosocomial supone un serio problema en los hospitales, con una frecuencia que puede ser superior al 10%. Más de la mitad de estas infecciones se generan desde la herida quirúrgica y se pueden prevenir mediante una correcta profilaxis antibiótica.
Un grupo de investigadores del País Vasco ha realizado un estudio sobre este tema, financiado por el Departamento de Sanidad mediante las ayudas a proyectos de Investigación Comisionada.
Los objetivos de dicho estudio han sido conocer la efectividad de la profilaxis antibiótica en cirugía, determinar los factores que influencian la variabilidad de uso, constatar los efectos no deseados, estimar el coste de cada pauta y establecer indicaciones y normas de uso.
El trabajo se ha realizado mediante un análisis de la literatura científica de calidad, una recopilación de los protocolos existentes en nuestros hospitales y una encuesta dirigida a profesionales de diferentes especialidades quirúrgicas.
Del estudio se desprende que todos los hospitales de la red de Osakidetza tienen un protocolo escrito, en todos ellos están indicadas la dosis única y la vía intravenosa y el 80% de los hospitales han actualizado su protocolo en los últimos dos años. En cuanto a seguimiento, el 91,9% de los cirujanos conocen la existencia de protocolo en su centro, la dosis única se utiliza siempre en el 73% de los servicios y en un 12,7% ocasionalmente, siendo la inducción de la anestesia el momento de aplicación.
El documento presenta unas recomendaciones de profilaxis antibiótica en función de las distintas especialidades quirúrgicas y, dentro de éstas, para grupos de intervenciones más frecuentes.