En todos los ámbitos de la asistencia sanitaria se toman decisiones continuamente, para ello se incorporan informaciones de distinta procedencia y calidad. Tanto en la práctica clínica, como en la gestión o planificación, por su implicación en los pacientes y en la atribución idónea de recursos, las informaciones utilizadas deben tener unas características especiales: ser científicamente contrastadas y estar adaptadas al contexto de aplicación.
El uso de productos de evaluación se viene convirtiendo en una importante fundamentación de las decisiones para optimizar la práctica clínica y el uso racional de recursos sanitarios, por tanto es indispensable un conocimiento de los métodos de la evaluación. Esto implica la formación en evaluación de diferentes grupos del sector salud, desde profesionales a los mismos usuarios o pacientes, para conseguir una mayor participación en las decisiones que les atañen directamente.
Uno de los puntos en los que debe incidir la formación es el análisis crítico de la información y su posterior contextualización, que constituye una parte fundamental de la llamada 'mentalidad evaluativa'. Esta metodología debe integrarse en las formas de trabajo y de decisión de los profesionales y usuarios, con una clara necesidad de incorporar la evaluación en el trabajo habitual, como estrategia para mejorar la calidad en todos sus aspectos.
La Task Force de Actividades Preventivas americana (USPSTF), en un artículo publicado en la revista Annals of Internal Medicine de enero de 2002, ha recomendado a los médicos que valoren los beneficios y perjuicios del tratamiento con aspirina en adultos sanos con riesgo elevado de padecer enfermedad coronaria.
Recientes estudios revisados por este grupo, demuestran que en personas que no han padecido nunca un infarto de miocardio o cerebral pero que presentan un aumento del riesgo de padecerlo en el futuro, la toma regular de este fármaco reduce en un 28% el riesgo de padecer enfermedad coronaria.
Sin embargo, la aspirina puede producir efectos secundarios importantes como hemorragia gastrointestinal o cerebral, y en personas con riesgo coronario medio o bajo, estos efectos nocivos pueden exceder a los beneficios.
Para la indicación de este tratamiento es importante tener en cuenta el riesgo global de cada paciente, considerando la edad, el sexo, la tensión arterial, los niveles plasmáticos de colesterol y la existencia de diabetes o hábito tabáquico. Existen a disposición de los médicos páginas web que permiten calcular de forma gratuita el riesgo individual de los pacientes: http:/hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype=prof#moreinfo o http:/www.med-decisions.com
La USPSTF considera que los pacientes con un riesgo coronario de 3% o más, en un periodo de 5 años, son los que presentan un balance beneficio/perjuicio más favorable.
U.S. Preventive Service Task Force urges clinicians and patients to discuss aspirin therapy. Agency for Healthcare Research and Quality 2002; 257:17-18.
En el nº 31 de Osteba berriak se trató el tema de seguridad de los pacientes. Allí se presentaron los 11 procedimientos clínicos que, según la Agencia para la investigación y Calidad Asistencial estadounidense (AHRQ), son los más efectivos para una mejora en la seguridad de los pacientes.
En estos momentos, la AHRQ ha publicado la guía "Mejorando la calidad de la atención médica" en castellano en la que presenta consejos para evitar errores médicos e incrementar la probabilidad de recibir una buena calidad en la atención médica. Esta guía es gratuita y se puede obtener en la pagina web: http://www.ahrqpubs@ahrq.gov/consumer/espanoix.htm
Además, la AHRQ va a destinar 50 millones de dólares en reducir los errores médicos con el fin de combatir los 44.000 a 98.000 fallecimientos que se producen en ese país por ese motivo.
En total se realizarán 94 proyectos, que se engloban en 6 categorías:
En Octubre de 2000 se publicaron en Lancet los resultados del Term Breech Trial firmado por Hannah y los miembros del Grupo de Colaboración (1). Se trata de un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico realizado en 26 países y 121 centros. Se reclutaron 2088 mujeres gestantes a término con fetos en presentación de nalgas para aleatorizarlas a parto por cesárea programada o a parto vaginal programado.
La mortalidad perinatal y neonatal y la morbilidad perinatal severa fue significativamente menor en el grupo programado para cesárea comparado con el grupo programado para parto vaginal (1,6% versus 5%, riesgo relativo 0,33, IC al 95% {0,19-0,56} p<0,0001). No hubo diferencias significativas en términos de mortalidad o morbilidad maternal entre los grupos. Los autores concluyeron que una política de cesárea sistemática es claramente mejor que un intento de parto vaginal en caso de presentación de nalgas a término.
Aunque desde el punto de vista metodológico la validez interna del estudio es alta la extrapolación de los resultados a otros países donde las prácticas obstétricas sean diferentes, puede ser discutible (validez externa) ya que las indicaciones de parto vaginal y los protocolos de actuación son diferentes entre países.
Algunos de los elementos que provocan discusión son la falta de información sobre morbilidad neonatal a largo plazo, los posibles factores de confusión relacionados con las prácticas en diferentes países y la falta de seguimiento a largo plazo de la morbilidad materna. Por otra parte, no se ha comparado el exceso de riesgo neonatal con un grupo control de presentación cefálica (ensayo hasta ahora no realizado por razones éticas) por lo que no sabemos si en ese caso ante resultados similares la conclusión sería la misma: realizar cesáreas a todos los partos de presentación cefálica.
Las importantes consecuencias a largo plazo, como el incremento de riesgo general para las mujeres que se derivaría de la generalización de la cesárea, hacen necesario revisar los elementos de la polémica, conocer el impacto de los resultados del estudio en países cercanos a nuestro entorno y valorar los protocolos que se utilizan en nuestros hospitales.Teniendo en cuenta estos factores, y a petición de diversos profesionales implicados, gestores y ginecólogos, se ha creado un grupo de trabajo coordinado por la Dirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza/Svs, con la participación de Osteba del Departamento de Sanidad y de la Asesoría Jurídica de Osakidetza, para analizar la evidencia disponible y plantear un consenso sobre la práctica a recomendar en nuestra organización.
Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Donet E, Saigal S, Willan A R, for the Term Breech Trial Collaborative Group. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. The Lancet 2000;356:1375-83
El Departamento de Sanidad a través de las ayudas a proyectos de Investigación Comisionada ha financiado un estudio sobre la tuberculosis nosocomial, cuyos objetivos han sido conocer:
Para el logro de estos objetivos el grupo investigador realizó una revisión de la evidencia científica y una encuesta dirigida a hospitales de la red sanitaria de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Dicha encuesta fue contestada por los Servicios de Neumología (y en su defecto el Servicio de Medicina Interna) con la colaboración del Servicio de Salud Laboral.
El estudio ha concluido que:
En cuanto a las recomendaciones, se señala que cada hospital elaborará su propio plan contra la tuberculosis nosocomial basándose en sus características y en lo aportado por la literatura y las experiencias previas y que dicho plan debería de incluir: medidas administrativas, estructurales y equipos personales de protección respiratoria.
En el estudio se describen de forma detallada cada unos de estos aspectos y se incluyen además, otras recomendaciones que se reseñan como situaciones especiales, donde se sugiere que hacer en caso de paciente con tuberculosis en: consulta externa, urgencias, quirófanos y consulta de medicina interna.
De la Torre Romero, P., Garay Pelegrín, V., Sarasqueta Eizaguirre, C., Lobo Beristain, JL., Dorronsoro Quintana, S., Bermejo Navas, et al. Análisis de las técnicas de aislamiento y profilaxis de la tuberculosis a nivel hospitalario. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2000. Informe nº: Osteba D-01-07.