Una de las principales causas de la inefectividad e ineficiencia de las organizaciones sanitarias son las variaciones en la práctica médica (VPM).
El estudio de estas variaciones nos ha permitido conocer que los norteamericanos intervienen sus coronarias 4 veces más que los británicos u 8 veces más que los españoles y que la tasa de prostatectomías es 5 veces mayor en una ciudad que en otra del mismo Estado de los Estados Unidos. En el Estado español, la tasa de pacientes sometidos a oxigenoterapia a domicilio, varía entre 30 a 280 por 100.000 habitantes entre diferentes provincias. Y todo ello, no se justifica por la existencia de mayor número de enfermos coronarios, prostáticos o pulmonares en un lugar con respecto al otro.
La incertidumbre con respecto a la efectividad de las técnicas ha sido identificada como la principal fuente de variación o como condición que facilita ésta. Otros factores son la disponibilidad de recursos sanitarios y los diferentes modelos organizativos.
La Evaluación de Tecnologías utiliza información de calidad revisada sistemáticamente y la aplica al contexto lo cual reduce la incertidumbre existente. Todo ello facilita la disminución de las variaciones en la práctica médica, lo cual redunda en la mejora de la eficiencia y de la equidad de los sistemas sanitarios.
Un estudio realizado en la Universidad de Alabama en Birmingham (EE.UU) y financiado parcialmente por la Agencia de investigación y calidad en cuidados de salud (AHRQ), concluye que se debería abandonar el uso de glucocorticoides, tales como la prednisona, para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR). Este tratamiento no es adecuado a largo plazo, ya que los beneficios antiinflamatorios que genera disminuyen considerablemente después del primer año, causando efectos adversos excesivos y toxicidad.
Uno de los efectos adversos más importantes a considerar es la pérdida de masa ósea y como consecuencia un aumento del riesgo de fracturas tras el uso prolongado de glucocorticoides. De hecho, un ensayo ha demostrado que más de la mitad de los que utilizan estos corticoides desarrollan pérdidas de masa ósea seguidas de fracturas. Asimismo, en otro estudio encontraron que el 34% de mujeres que tomaron una dosis media de 8,6 mg/día de prednisona habían sufrido una fractura a lo largo de los cinco años de seguimiento.
Las cataratas, junto a un desarrollo prematuro de aterosclerosis, son otras de las complicaciones del uso prolongado de glucocorticoides.
En resumen podemos decir, que a pesar de que los glucocorticoides son eficaces a corto plazo, sus efectos a largo plazo en la artritis reumatoide desaconsejan su utilización. Han pasado cincuenta años desde que se publicara el primer informe de glucocorticoides sintéticos en AR, esperemos que pase menos tiempo en que desaparezca este tratamiento a favor de otras alternativas más seguras.
Los expertos consideran que con la aparición de los tratamientos biológicos se ha abierto un camino para el tratamiento de la AR, pero con un coste enorme al tratarse únicamente de un tratamiento suspensivo. Por otra parte, se debe insistir en la investigación en los fármacos que modifican el curso de la enfermedad, los denominados FAME ya que pueden ser complementarios a estos nuevos tratamientos.
Durante la relación clínica y más allá del valor legal, la información y la toma de decisiones forman parte de un proceso que hace necesario la existencia de valores como comunicación interpersonal, corrección en el acto profesional, trato no discriminatorio y respeto por el derecho a decidir según las propias creencias y valores. De hecho, la falta de comunicación y de entendimiento puede provocar sentimientos de frustración y ansiedad tanto en el paciente como en el personal sanitario que convivecon él.
Las sesiones con pacientes procuran la oportunidad de mejorar la relación entre pacientes y el personal sanitario. Un reciente estudio de la Agencia para la Investigación y la Calidad de los Cuidados Sanitarios norteamericana (AHRQ) ha analizado las características de la relación profesional-paciente desde la perspectiva del paciente y ha concluido que los pacientes mantienen una relación más problemática con el personal sanitario menos accesible o que es menos hábil en el manejo de posibles quejas o reclamaciones.
Esta información viene a corroborar la que se recoge en el documento sobre Información y consentimiento informado (Principios y pautas de actuación en la relación clínica) publicada por el Departamento de Sanidad y el Servicio Vasco de Salud - Osakidetza. En ella se apuntaba que uno de los motivos de insatisfacción y queja predominantes en el sistema sanitario era la falta de información recibida, siendo la cantidad de información un predictor de su satisfacción.
La relación clínica debe basarse en la confianza mutua, en la comunicación, en la información y en el respeto a la persona. Entre estos aspectos se debe considerar quién, a quién, qué y cómo se debe informar como puntos clave en el proceso de comunicación.
En otoño de 2001, la Cochrane Library y la revista Lancet publicaron los resultados de una revisión sistemática (meta-análisis) de ensayos aleatorizados sobre la detección precoz del cáncer de mama mediante mamografía. Los autores concluyeron que no se podía demostrar una disminución de la mortalidad general en las mujeres sometidas a cribado y que los mejores ensayos encontrados tampoco habían demostrado una reducción en la mortalidad por cáncer de mama.
En su revisión, el grupo Cochrane realizó una evaluación de la calidad de los 7 ensayos encontrados, desechando dos de ellos, considerando tres de baja calidad y a los dos restantes de calidad media.
Estos dos últimos ensayos no fueron capaces de demostrar una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo, al combinarlos con los ensayos de baja calidad aparecía una reducción estadísticamente significativa.
Los autores consideraron, así, que la mortalidad por cáncer de mama era una medida de resultados no fiable y que estaba sesgada a favor del cribado. De hecho, al evaluar el efecto del cribado en la mortalidad general de las participantes de los dos ensayos de calidad media no aparecían beneficios en la supervivencia. Además, según los autores de la revisión, el cribado conduce a un uso de tratamientos más agresivos.
Como era de esperar, esta publicación provocó intensos debates, ya que en los últimos años muchos países, como el nuestro, habían establecido políticas y programas de detección precoz de cáncer de mama en el convencimiento de realizar un esfuerzo estimado coste-efectivo para mejorar la salud de las mujeres, respondiendo así a una demanda sanitaria y social.
Una de las aportaciones más interesantes al debate ha sido el informe publicado en marzo de 2002 por el Health Council of the Netherlands a petición del ministro de Salud Bienestar y Deporte de Holanda.
Este informe analiza el trabajo realizado por el grupo Cochrane y los propios ensayos en los que aquella revisión se basaba y presenta de forma ordenada suficientes elementos de discusión para ponderar de forma equilibrada las conclusiones publicadas en Lancet. Ambos documentos son, por tanto, de gran interés para promover un debate en profundidad sobre algunos aspectos metodológicos de las revisiones y sobre las causas de sesgos en los grandes ensayos que pueden influir en gran medida en las políticas de cribados poblacionales y que son comunes a otros programas.
El comité, aún apoyando los criterios de evaluación de calidad de la Cochrane para la inclusión de los ensayos en el meta-análisis, considera que dichos criterios no fueron correctamente especificados y que habían sido aplicados de forma inconsistente. Considera, asimismo, que hubiera sido preferible realizar un análisis de sensibilidad, para investigar el efecto de su inclusión o no, antes de decidir excluirlos del estudio.
Por otra parte, no encuentran convincente, por falta de explicaciones, la aseveración de que los sesgos encontrados son favorables al cribado ni que la mortalidad por cáncer de mama como primera medida de efecto deba ser sustituida por la mortalidad general. Sin embargo, entienden que la mortalidad por cáncer y por otras causas de muerte junto con la mortalidad general deben ser tenidas en consideración al interpretar los resultados con el fin de no obviar los daños o beneficios del cribado debidos a los sesgos de clasificación.
Tampoco comparten la exigencia a que se somete a los ensayos para que demuestren de forma estadísticamente significativa una reducción de la mortalidad general ya que el efecto siempre será menor y aceptarían un apunte en esa dirección.
Respecto a los posibles daños producidos por los subsecuentes tratamientos (efecto de la radioterapia en la muerte cardíaca) el comité cree que estos riesgos son cada vez menores con las modernas técnicas de radioterapia.
En resumen, afirman que no existen evidencias suficientes para concluir que las mujeres mayores de 50 años no vayan a beneficiarse de los programas de cribado universal, pero admiten que tal vez los resultados van a ser menores que los que se esperaban a principios de los años 90.
Estos argumentos son una pequeña muestra de un debate que ya se ha manifestado en la literatura. Profundizar en los aspectos metodológicos de los ensayos, de las clasificaciones de mortalidad y de los meta-análisis que pueden desembocar en sesgos que invaliden las conclusiones de los estudios, puede servir de ayuda en el momento de analizar los resultados de los programas de cribado que están en marcha.
La migraña es una entidad muy frecuente (alrededor de un 12% de la población general) que afecta principalmente a población joven y de sexo femenino (17% en mujeres versus 7% en hombres). Dada su alta prevalencia, se ha convertido en un gran problema sociosanitario que condiciona un importante absentismo laboral e importantes costes. Un tratamiento adecuado podría reducir estos costes y podría mejorar la calidad de vida de las personas que lo padecen.
Recientemente se ha publicado un documento de Investigación Comisionada por el Departamento de Sanidad, titulado "Tratamiento farmacológico de la Migraña. Guía de Práctica Clínica" que valora este importante problema de salud desde dos puntos de vista: por un lado aporta una Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el tratamiento sintomático y preventivo de la migraña y además se analiza de la calidad de vida y la atención sanitaria de los pacientes con migraña.
Para la elaboración de la GPC se ha partido de la base de una revisión sistemática realizada por la "Duke University´s Center for Clinical Health Policy Research" (CCHPR) en colaboración con la Academia Americana de Neurología que ha sido actualizada por los investigadores del estudio utilizando la misma metodología.
Para el análisis cualitativo de la calidad de vida y atención sanitaria de las personas afectadas por esta enfermedad, se utilizaron grupos focales y entrevistas a pacientes, en los que se incluyeron pacientes atendidos de forma ambulatoria, pacientes que acuden a farmacias solicitando medicación específica, familiares de los pacientes y profesionales implicados en la atención de esta patología.
Alvarez de Arcaya A., Eguía del Río P. y García-Moncó J.C. Tratamiento farmacológico de la migraña. Guía de Práctica Clínica. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2000. Informe nº: Osteba D-02-01.