La Investigación Cualitativa (IC) se caracteriza por estudiar los fenómenos
en su contexto natural, intentando encontrar el sentido o la interpretación de
los mismos a partir de los significados que las personas les conceden. Para
ello, la IC se sirve de aquellos materiales empíricos: entrevistas,
observaciones, textos, experiencias personales, etc. que mejor describen las
situaciones y lo que significan en las vidas de los individuos.
Aunque esta metodología investigativa es profusamente utilizada en el entorno de
las ciencias sociales desde hace muchos años, en el ámbito de la salud publica y
la investigación en servicios de salud tiene todavía una penetración limitada a
pesar de su reconocida utilidad. En este sentido, una reciente editorial del
British Medical Journal alude a su pertinencia y complementariedad a los métodos
cuantitativos en el contexto de las revisiones sistemáticas. Su marco de
actuación, en lo que respecta a las revisiones sistemáticas, incide en :
Sin embargo, presenta debilidades metodológicas que explican su
infrautilización como son la dificultad de su identificación y búsqueda en las
bases de datos (escasez de buscadores y filtros adecuados) y los problemas para
valorar su nivel de calidad. El avance en estos aspectos contribuirá a su
difusión que sin duda redundará en beneficio de pacientes, clínicos y gestores.
Ante la necesidad de disponer de datos estadísticos de gasto sanitario
homogéneos y comparables, la OCDE elaboró un manual "A System of Health Accounts
(SHA)" en el año 2000. Desde entonces los países de la OCDE han venido
elaborando sus cuentas de la salud en base a esta metodología. Actualmente se
dispone de datos de 13 países: Australia, Canadá, Dinamarca, Alemania, Hungría,
Japón, Korea, Méjico, Holanda, Polonia, España, Suiza, y Turquía.
El Sistema de Cuentas de la Salud (SHA), proporciona un conjunto de datos
coherentes y comparables internacionalmente, así como una base conceptual para
el desarrollo de las estadísticas de gasto sanitario, proponiendo para su
ordenación la "Clasificación Internacional de las Cuentas de Salud (ICHA)", que
abarca 3 dimensiones: la financiación del gasto (¿quien paga?); los proveedores
de los servicios sanitarios (¿quien realiza el servicio?); y las funciones de la
atención de la salud (¿que servicios se prestan?). Cuando el nivel de
desagregación lo permite se añade una 4ª dimensión: el modo de producción (¿cómo
se presta el servicio?).
En el caso de España, las ventajas de la clasificación de la OCDE en relación a
la clasificación anterior [Cuentas Satélite- Estadística del Gasto Sanitario
Público (EGSP)], son las siguientes:
Distingue entre funciones básicas de la atención sanitaria y funciones
relacionadas con la salud (gasto medioambiental, servicios sociales, etc).
Además, desagrega el gasto no sólo por funciones (curativa, rehabilitación,
servicios auxiliares...) sino también por modos de producción (hospitalización,
hospital de día, consultas externas, atención domiciliaria…), realiza cruces
entre las diversas clasificaciones, posibilita la comparación internacional e
incorpora el gasto sanitario privado.
Se dispone de datos, referidos al Estado, de los años 1999 y 2001, así como de
la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV) de 1997 y 1999. Tal y como se recoge
en la tabla 1 y según datos referidos a 1999:
A nivel estatal y según datos mas recientes del 2001:
Aun quedan por resolver algunas dificultades metodológicas y de disponibilidad de datos, tales como: la dificultad de desagregación por modo de producción, la estimación del gasto sanitario de las instituciones de servicios sociales, la necesidad de mejorar los sistemas de información sanitaria para conseguir datos homogéneos de las comunidades autónomas (CCAA) a partir del 2002, así como desagregar el gasto sanitario privado.
| Función | CAPV | Estado Español | |
|---|---|---|---|
| HC.1 y 2 | Asistencia sanitaria curativa y de rehabilitación | 58.9 | 63.7 |
| HC.3 | Servicios de atención de larga duración | 1.9 | 2.0 |
| HC.4 | Servicios sanitarios auxiliares ( laboratorio, transporte...) | 7.6 | 3.2 |
| HC.5 | Productos farmacéuticos y médicos ( pacientes externos) | 22.9 | 24.7 |
| HC.6 | Servicios de prevensión y salud pública | 2.0 | 1.3 |
| HC.7 | Administración y aseguramiento sanitario | 3.4 | 2.1 |
| No clasificada | 0.5 | 0.1 | |
| GASTO SANITARIO CORRIENTE | 97.2 | 97.1 | |
| HC.R.1 | Formación bruta de capital | 2.8 | 2.9 |
| GASTO SANITARIO TOTAL | 100.0 | 100.0 | |
| Gasto sanitario en % PIB | 6.1% | 7.5% | |
| % gasto público sobre total gasto sanitario | 76% | 72,2% |
Fuente: EUSTAT y OCDE "SHA Based Health Accounts" (Spain)
Informe OCDE disponible en:
http://www.oecd.org/dataoecd/33/20/33733745.pdf
Bibliografía / Referencia:
Diversos sistemas sanitarios están trabajando en la elaboración de Guías de
Práctica Clínica (GPC) de calidad, lo que significa que sus recomendaciones
están basadas en la evidencia y que tienen en cuenta aquellos aspectos del
contexto que permiten su aceptación por parte de profesionales y pacientes.
Estos esfuerzos se realizan desde la convicción de que dichas guías tienen un
potencial de mejora de la atención a los pacientes, ya que promueven
intervenciones cuyo beneficio está probado y desaconsejan aquellas que son
inefectivas o poco seguras.
Sin embargo la elaboración e introducción de las guías tienen un coste que en
ocasiones podría ser superior a los beneficios esperados. Evitar la elaboración
"de novo" promoviendo la adaptación de otras guías puede ser una solución mas
eficiente, pero no resuelve el problema de su implantación y aceptación que va a
requerir un abordaje complejo y costoso.
Recientemente se ha publicado el informe del NHS R&D HTA Programme realizado por
JM Grimshaw et al que contiene los resultados de una revisión sistemática sobre
las estrategias de difusión e implantación de GPCs y de una encuesta a
profesionales del Reino Unido sobre las posibles estrategias de difusión y el
uso de recursos para ese fin.
Este informe, por su exahustividad y rigurosidad puede ser de interés para
aquellos profesionales, gestores y políticos que deseen promover una correcta y
eficiente utilización de GPCs.
La revisión sistemática concluye que cuando las intervenciones de difusión son
estudiadas por separado los sistemas de recuerdo que han sido las estrategias
más evaluadas, pueden producir moderados efectos positivos en la mejora de la
atención. Las aproximaciones educativas combinadas o no con materiales
educativos parece que producen mejoras modestas. Otras estrategias basadas sólo
en materiales de divulgación y las dirigidas a los pacientes parecen tener un
moderado efecto, aunque estas últimas se han estudiado menos. Aún así los
autores del informe consideran que si los efectos medios conseguidos en los
estudios mediante la utilización de materiales educativos como única
intervención se trasladaran a la práctica clínica, ya se conseguirían buenos
resultados teniendo en cuenta el coste relativamente bajo de la intervención.
La generalización de las intervenciones con múltiples estrategias es más
difícil. Además la aplicabilidad de los estudios, que en su mayoría se han
realizado en USA, a otros contextos puede ser baja.
Los profesionales encuestados resaltaron el hecho de no contar con recursos
monetarios suficientes para la difusión de GPCs, las dificultades para la
difusión manual o la falta de recursos informáticos y consideraron positivos los
enfoques educativos aunque dudaban de la capacidad de financiación en sus
centros sanitarios.
Otras conclusiones se dirigen a la gestión y política sanitaria haciendo
hincapié en la identificación de barreras y a la mejora de la investigación en
esta área.
Bibliografía/Referencia
Grimshaw JM, Thomas RE, MacLenann G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, et al.
Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementación
strategias. Health Technol Asses 2004;8(6).
La promoción de los cuidados en salud basados en la evidencia o en pruebas ha
topado con una serie de barreras o dificultades que han limitado su difusión
entre los diferentes profesionales sanitarios. Se habla de la aplicación de los
resultados de la investigación directamente en la práctica y sin embargo hay
factores que influyen en esa posible aplicabilidad o asunción, tales como el
conocimiento tácito o compartido, la existencia de líderes de opinión, la
presión de la industria farmacéutica, el contexto de aplicación y sus
características diferenciales,…
En un estudio elaborado por Gabbay y LeMay (2004) se pone de manifiesto las
maneras en las que se construye la decisión clínica en el ámbito concreto de la
atención primaria en el Reino Unido. De dicho estudio se desprende que los
profesionales raramente acceden o utilizan la llamada evidencia explícita que
emana directamente de la investigación clínica, sin embargo acceden al llamado
conocimiento tácito, trasmitido entre colegas, corroborado en la lectura no
reglada, por la interacción con líderes de opinión, pacientes y representantes
farmacéuticos y otras fuentes. Por tanto, en cada contexto, las tomas de
decisión pueden ser diferentes si tenemos en cuenta esos factores. Esas
diferencias explican ciertamente la variabilidad en la propia práctica clínica
de los profesionales.
Los hallazgos de este estudio ponen de manifiesto la necesidad de explorar y
analizar más el campo de la formulación de las decisiones en cada contexto, para
poder incidir en los factores que influyen en la variabilidad de los cuidados en
salud.
Bibliografía/Referencia
Gabbay J and le May A. Evidence based guidelines or collectively constructed"
mindlines?" Ethnographic study of knowledge management in primary care. BMJ
2004;329;1013-1016
Un grupo multidisciplinar de investigadores de la Comunidad Autónoma del País
Vasco, ha realizado una evaluación sobre el Diagnóstico Genético
Preimplantacional (DGP) en portadores del síndrome de X frágil y otras
enfermedades hereditarias. Esta investigación ha sido financiada por el
Instituto de Salud Carlos III y coordinada desde Osteba.
El síndrome X frágil es la causa más común de retraso mental hereditario. Es una
enfermedad ligada al cromosoma X, dominante, con penetrancia incompleta. Este
síndrome es por tanto más frecuente y más graves en los varones.
A pesar de que se están experimentando diferentes tratamientos, en el campo de
la terapia genética o de la ingeniería genética, en la actualidad el síndrome X
frágil no tiene cura. El reconocimiento de las limitaciones del tratamiento
actual del X frágil y de otras enfermedades genéticas, unido a la previsibilidad
de las pautas de transmisión de los genes de una generación a la siguiente, ha
concentrado la atención en la prevención como medio más fiable y eficaz para
abordar el problema de las enfermedades hereditarias.
En este marco de prevención de las enfermedades de transmisión hereditaria, el
DGP es una de las opciones que, dentro de las técnicas de reproducción asistida,
tienen las personas portadoras de enfermedades hereditaria para evitar la
transmisión de estas patologías a su descendencia.
Esta técnica consiste en el análisis genético de los embriones obtenidos por
fecundación in vitro y la posterior transferencia de aquellos embriones sanos y
viables.
En este trabajo se han analizado la seguridad, la efectividad y la precisión
diagnóstica de las distintas técnicas de DGP para prevenir ésta y otras
enfermedades genéticas en la descendencia de personas portadoras. Asimismo, se
ha realizado una encuesta en los centros de reproducción asistida y laboratorios
de genética del Estado para conocer su nivel de implantación y uso en España,
una evaluación económica sobre su implantación en la sanidad pública y un
análisis de las posibles repercusiones éticas y sobre la organización del
sistema sanitario que el uso de esta técnica puede generar, así como de la
normativa española relativa a dichas técnicas.
Bibliografía/Referencia
López de Argumedo M; Cantero D; Tejada M.I; Aguirre A; Alkorta I; Gutierrez A;
"Diagnóstico preimplantacional de portadores de cromosoma X frágil y otros
trastornos hereditarios en técnicas de fecundación artificial". Proyecto FIS.
Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. 2005.Informe nº Osteba
D-05-01.
AETS-ISCIII
AHFMR
BRISTOL-MYERS, SEMG, SEMERGEN, SER, SERMEF, SECOT
CETS-AETMIS
CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SNS
DEPARTAMENTO DE SANIDAD GOBIERNO VASCO
EFFECTIVE HEALTH CARE
EVES
FUNDACION GASPAR CASAL
ICE
JOURNAL OF MEDICAL ECONOMICS
OSTEBA
SEMFYC
SERVICIO DE SALUD DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS
SMM
http://www.kunnskapssenteret.no/index.php?back=2&artikkelid=73
TA-SWISS