PERFILES DE SOLICITUD DE ANALÍTICA DE RUTINA EN ATENCIÓN PRIMARIA: COMPARACIÓN DE RECOMENDACIONES Y ESTUDIO DE VARIABILIDAD Y COSTES EN EL PAÍS VASCO

INTRODUCCIÓN

En atención Primaria (aP) se utilizan para el control de procesos como Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial e hipercolesterolemia, muchas determinaciones analíticas que, en ocasiones, sólo tienen justificación en el estudio inicial de estos pacientes. No se reflexiona acerca de la evidencia de una periodicidad mayor en la realización de determinadas pruebas y sistemáticamente se somete a estos pacientes a baterías analíticas no justificadas, lo que induce a pensar que puede darse una utilización inadecuada de esta tecnología. Es por ello necesario profundizar en el consenso entre los profesionales y desarrollar guías de práctica clínica que permitan racionalizar estos procesos.

Las determinaciones analíticas pueden considerarse como tecnologías de bajo costo individual aunque su amplia difusión se traduce en un elevado costo social, perdiéndose oportunidades de asignar recursos en otro tipo de servicios

OBJETIVOS

  1. Conocer y comparar los diferentes procedimientos analíticos de rutina recomendados por diversos comités de expertos, según su efectividad y en relación con los problemas de salud seleccionados: control del adulto sano, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes mellitus.
  2. Elaborar recomendaciones de práctica clínica que incluyan los procedimientos analíticos de rutina más aceptados en los temas de salud estudiados: Propuesta de modelo analítico.
  3. Conocer los diferentes procedimientos analíticos de rutina que utilizan los Equipos de atención Primaria (EaP), en relación con los problemas de salud que con mayor frecuencia presenta la población asistida.
  4. analizar la variabilidad existente entre los diferentes procedimientos diseñados por los distintos Centros de Salud para un mismo problema.
  5. analizar la variabilidad individual existente entre las distintas formas de aplicación por los facultativos.
  6. Valorar comparativamente los costes de las solicitudes analíticas de rutina y las alternativas propuestas en las recomendaciones.

MATERIAL Y MÉTODOS

  1. Revision sistemática de la evidencia científica en las bases de datos bibliográficas: Medline y HealthSTAR en Internet. Versión PubMed (1995-1998), Cochrane Library (1998 Issue 4), índice Médico Español (1995-1998). Las palabras claves utilizadas fueron: Diagnostic tests, Routine Utilization (MESH), Laboratory tests, Diagnostics test asociadas a Effectiveness, Diabetes, Hypertension e Hypercholesterolemia.
    Se analizaron, asimismo, las diferentes propuestas de los grupos de expertos y de consenso más importantes.
  2. Identificación, selección y análisis exhaustivo de la literatura seleccionada. Con la estrategia descrita se identificaron un total de 253 artículos que podrían ser considerados pertinentes, de los cuales se han incluido en la bibliografía del informe un total de 129 referencias.
  3. Estudio de variabilidad y coherencia en los procedimientos en la praxis medica en aP: se envió una encuesta semiestructurada al total de los 965 médicos de aP de la Comunidad autónoma a fin de proceder al análisis de la variabilidad individual. Tras un primer envio y recepción de respuestas se realizó un segundo y tercer envio con el objetivo de aumentar la tasa de respuesta.
  4. Estudio económico: Se estudió la repercusión económica de los distintos perfiles de solicitud observados, a través de un estudio de costes unitario en los Laboratorios Clínicos de los hospitales de Mendaro y San Eloy y del ambulatorio de Olagibel, así como de los modelos propuestos en este estudio.

CONCLUSIONES

  1. Unicamente, tres de las siete Direcciones de Comarca de atención Primaria respondieron a la encuesta enviada (tasa de respuesta 42,8%). De ellas solamente dos disponían de algún procedimiento, la tercera manifestó no disponer de ellos.
  2. Destaca notablemente la falta de coherencia entre las actitudes observadas en las distintas comarcas sanitarias de la CaPV, no sólo en cuanto a la existencia o no de protocolos sino también a las recomendaciones de los protocolos existentes.
  3. En varias ocasiones se ha podido constatar una falta de coherencia entre los contenidos de los procedimientos de los EaP y los de la comarca sanitaria de la que dependen.
  4. Se aprecia una amplia inconsistencia entre las diferentes guías de práctica clínica. Algunas de ellas no basan sus recomendaciones en revisiones sistemáticas de la evidencia disponible, sino más bien en la opinión de expertos.
  5. Existe una enorme variabilidad en las recomendaciones de los protocolos de los diferentes centros de salud de la CaVP. En general, estos protocolos no reúnen criterios mínimos de calidad, como pueden ser fecha de revisión o referencias o pruebas en los que se apoyan sus recomendaciones.
  6. Sorprende gratamente la creciente tendencia observada en los EaP hacia la elaboración de guías clínicas que integran en un único procedimiento de riesgo cardiovascular, es decir, protocolos de hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipemias.
  7. Sorprende, en primer lugar, la utilización desproporcionada de pruebas analíticas en cada uno de los escenarios propuestos. Uno de cada tres médicos incluye una prueba de VSG y uno de cada cuatro solicita un ionograma, aun cuando el paciente no padece nefropatía, no es hipertenso ni se encuentra tomando diuréticos.
  8. Curiosamente, se observa una tendencia constante a pedir más pruebas analíticas a los hombres que a las mujeres, aun en el mismo escenario.
  9. Pero aún resulta más sorprendente el alto porcentaje de facultativos que no solicitan analíticas esenciales para el escenario propuesto.
  10. La desproporción en la solicitud de pruebas analíticas lleva a los facultativos a solicitar pruebas poco habituales, incluso pintorescas, no contempladas en las guías clínicas elaboradas en sus propios centros de salud.

RECOMENDACIONES

Variabilidad en los protocolos clínicos

  1. La variabilidad observada en los protocolos analizados hace recomendable su elaboración por grupos de profesionales más amplios que el ámbito del EaP o la Comarca Sanitaria.
  2. Las Sociedades Científicas, con el apoyo institucional necesario, deberían liderar el proceso de elaboración de protocolos para los problemas más prevalentes en nuestro ámbito y de acuerdo con el Plan de Salud de la CaPV.
  3. Estos protocolos deberán articular la atención de estos pacientes entre los diferentes niveles asistenciales, promoviendo los medios necesarios para obtener en futuras evaluaciones, tanto en términos administrativos como en términos de salud, las metas de reducción que se pudieran proponer.
  4. Preestablecer, de forma generalizada los perfiles de solicitud analítica en los volantes petitorios de los laboratorios de análisis Clínicos. Su establecimiento debería ser impulsado desde los laboratorios, ya que es muy improbable que una reforma como ésta pueda liderarse desde la aP.
  5. Desde el punto de vista de la enfermedad cardiovascular en su conjunto, parece más apropiado un enfoque de intervención multifactorial que un enfoque fragmentado de cada uno de los problemas (HTa, DM, hipercolesterolemia).
  6. Desarrollar los aspectos de información y evaluación contemplados en el Plan de Salud de Euskadi con respecto a las áreas de intervención de enfermedades cardiovasculares y diabetes.

Examen periódico de salud: analíticas para el cribado poblacional

  1. Sólo hay suficiente evidencia científica para recomendar la práctica de una glucemia en el adulto asintomático. La cifra de glucemia debería determinarse en los adultos mayores de 45 años con periodicidad trianual.
  2. En cuanto a la determinación de colesterolemia es objeto de controversia. El grupo de trabajo considera que el desarrollo de actividades preventivas con base poblacional (incluyendo el screening oportunista en la consulta del médico), debe basarse en pruebas firmes y, en ausencia de las mismas, como es este caso, debe desaconsejarse el screening.

Hipertensión arterial

  1. En el estudio inicial de un paciente hipertenso sólo debería realizarse la determinación rutinaria de: creatinina, iones, glucemia, colesterol total, proteinuria y hematuria mediante tira reactiva en orina.
  2. El desarrollo de una estrategia multifactorial obliga a añadir a este estudio inicial la evaluación de los parámetros que se incluyen en el cálculo del riesgo cardiovascular. Por ello, es necesario incluir en el estudio inicial el perfil analítico de colesterol HDL.
  3. La determinación de otros parámetros debe estar basada en otro tipo de criterios clínicos.
  4. En el control evolutivo del hipertenso es conveniente vigilar la creatinina sérica así como la determinación de proteinuria y bioquímica urinarias mediante tira reactiva. Además:
  5. No hay elementos concluyentes para recomendar la periodicidad de estas recomendaciones. La actitud más adecuada, en opinión de expertos, sería una revisión anual una vez que se ha asegurado la ausencia de efectos secundarios a corto plazo de instaurado el tratamiento.

Diabetes mellitus

  1. Según la evidencia científica disponible y las recomendaciones de las diferentes guías el estudio inicial en el paciente diabético debería limitarse a: glucosa basal, hemoglobina glicosilada (Hba1c) de forma semestral, creatinina, colesterol total, triglicéridos y proteinuria mediante tira reactiva en orina
  2. La determinación de otros parámetros como el ionograma (Na y K) debe estar basada en otro tipo de criterios clínicos.
  3. Para vigilar la evolución del paciente diabético tipo II con control metabólico aceptable es conveniente establecer un plan de monitorización periódico.
  4. Si el paciente no realiza autocontrol con tiras reactivas, se aconseja una glucemia basal cada uno o dos meses.
  5. En el paciente con buen control metabólico y autocontrol con tiras reactivas los controles serían trimestrales.
  6. La periodicidad del resto de determinaciones no estaría avalada por opiniones basadas en la evidencia. En opinión de los expertos, sería recomendable realizar anualmente una determinación de colesterol total y de triglicéridos. De observarse alteraciones en alguno de estos parámetros, su periodicidad y tipo de determinación (HDL, LDL...) dependería de los criterios aplicables a las dislipemias.
  7. asimismo, se recomienda la realización de creatinina sérica y la detección sistemática de microalbuminuria con periodicidad anual.

Hipercolesterolemia

  1. Debe diferenciarse en el momento del diagnóstico entre una dislipemia primaria o secundaria. Como analítica básica se plantea la determinación de la glucemia, creatinina, urea, GOT, GPT, hemograma y sistemático de orina; en el caso de sospecha de hipotiroidismo se solicitarán pruebas de función tiroidea (TSH).
  2. La cuantificación de lipoproteínas LDL, HDL, VLDL puede ser necesaria en el estudio inicial para clasificar genotípica y fenotípicamente el tipo de dislipemia y es precisa la evaluación de los posibles factores de riesgos cardiovasculares.
  3. En los pacientes sin enfermedad cardiovascular (tratamiento con dieta y cambios en el estilo de vida), el seguimiento y la reevaluación se realizará a los 3 meses de iniciar el tratamiento con dieta. Si se consigue el objetivo fijado (en función de los niveles de LDL), se solicitará colesterol total y perfil lipídico a los 6 meses y posteriormente de forma anual.
  4. En la reevaluación de los pacientes con enfermedad cardiovascular debe tenerse en cuenta que el máximo efecto depresor del LDL-colesterol se alcanza a las 4-6 semanas de iniciado el tratamiento; por lo que la primera determinación debe realizarse a las 6-8 semanas de iniciado el mismo. Una vez conseguido un buen control, y descartada la aparición de toxicidad bioquímica, se repetirán los controles cada 4-6 meses.
  5. El control de los efectos secundarios dependerá del fármaco empleado. Pacientes en tratamiento con inhibidores de la HMG-Coa reductasa o con fibratos sería adecuado la determinación de la GOT, GPT, y CPK cada 3-6 meses durante el primer año de tratamiento. Aquellos enfermos en tratamiento con ácido nicotínico sería recomendable la determinación del ácido úrico. Si durante el primer año de tratamiento no han aparecido efectos adversos la periodicidad del control de estos parámetros puede ser anual previa recomendación de consulta si aparecen síntomas musculares.

Modelo analítico propuesto

Según la evidencia científica descrita en los puntos anteriores, el modelo analítico anual propuesto en cada una de las situaciones estudiadas es el siguiente:

  1. adulto sano: glucosa
  2. Hipertensión arterial: colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, creatinina, ionograma (Na-K) en suero y anormales y sedimento en orina.
  3. Diabetes Mellitus tipo II: glucosa, colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, hemoglobina glicosilada en suero y anormales, sedimentos y microalbúmina en orina.
  4. Hipercolesterolemia poligénica: colesterol total, colesterol HDL y triglicéridos.
  5. En la práctica clínica de aP es frecuente la comorbilidad de los procesos estudiados. El abordaje de las recomendaciones podría unificarse en un único concepto de riesgo cardiovascular individualizado para cada combinación de las patologías anteriores, dónde obviamente podría cambiar la temporalidad de las solicitudes.