ERRUTINAKO ANALITIKAREN ESKAERAREN PROFILAK LEHENENGO ATENTZIOAN: GOMENDIOEN KONPARAZIOA ETA, ALDAKORTASUNA ETA KOSTUEN IKERKETA EUSKAL AUTONOMIA ERKIDEGOAN

SARRERA

Diabetes Mellitusa, Hipertentsio arteriala eta hiperkolesterolemia bezalako prozesuak Lehen Mailako Atentzioan (LM-n) kontrolatzen dira, determinazio analitiko ugari erabiliz; baina zenbait kasutan determinazio horiek ez daude justifikatuta, paziente horien lehen azterketan baino besterik. Ez da kontsideratzen froga zehaztu batzuk sarriago egiteko ebidentzia dagoen ala ez; eta paziente horiei justifikaziorik gabeko bateria analitikoak sistematikoki egiten zaizkie. Ondorioz pentsa daiteke teknologia hori ez dela behar bezala erabiltzen. Hori guztia dela eta, profesionalen arteko kontzentzura heldu beharra dago, prozesu horiek arrazionaltasunaz egiteko praktika klinikoko gidak behar baitira.

Determinazio analitikoak koste indibidual baxuko teknologiak direla kontsidera daiteke; baina koste sozial altuko teknologia bihurtzen dira, oso hedatuta baitaude. Ondorioz, beste motatako zerbitzuetarako baliabideak esleitzeko aukerak galdu egiten dira.

HELBURUAK

1. Zenbait aditu-batzordek gomendatutako errutina-prozedura analitiko ezberdinak ezagutzea eta konparatzea, prozedurok hautatutako osasun-arazoetan, hots, pertsona helduaren kontrolean, hipertentsio arterialean, hiperkolesterolemian eta diabetes mellitusean duten efektibitatea kontuan harturik.
2. Praktika klinikoko gomendioak lantzea, gomendiook aztertutako osasun-gaietan gehien onartutako errutina-prozedura analitikoak bilduko dituztelarik: Eredu analitikoaren proposamena.
3. Lehen Mailako Atentzioko Taldeek (LMT-ek) erabiltzen dituzten errutina-prozedura analitiko ezberdinak ezagutzea, asistitutako biztanlerian sarrien agertzen diren osasun-arazoei dagokienez.
4. Arazo berberarentzat Osasun Zentroek diseinatutako prozeduren artean dagoen aldakortasuna aztertzea.
5. Aplikazio-modu ezberdinen artean fakultatiboen aldakortasun indibiduala aztertzea.
6. Errutinako eskaera analitikoen kosteak eta gomendioetan proposatutako aukerak konparatiboki baloratzea.

MATERIALA ETA METODOAK

1. Ebidentzia zientifikoa sistematikoki berrikusteko erabili diren datu-base bibliografikoak hauek izan dira: Medline eta HealthSTAR Interneten. PubMed bertsioa (1995-1998), Cochrane Library (1998 Issue 4), índice Médico Español (1995-1998). Erabilitako gako-hitzak, berriz, hauek: Diagnostic tests, Routine Utilization (MESH), Laboratory tests, Diagnostics test asociadas a Effectiveness, Diabetes, Hypertension e Hypercholesterolemia.
   Halaber, aditu-taldeen proposamen ezberdinak eta kontzentzu-proposamen inportanteenak aztertu dira.
2. Hautatutako literaturaren identifikazioa, hautapena eta analisi exhaustiboa. Deskribatutako estrategiaren bidez, pertinentetzat jotako 253 artikulu identifikatu ziren guztira; horietatik 129 erreferentzia sartu dira txostenaren bibliografian.
3. LM-ko praxi medikoko prozeduren aldakortasunaren eta koherentziaren azterlana: Autonomia Erkidegoko LM-ko 965 medikuei guztiei inkesta erdiegituratua bidali zitzaien, aldakortasun indibiduala aztertzeko. Lehen bidalketaren erantzunak jaso ondoren, beste bigarren eta hirugarren bidalpen bat ere egin zen, erantzun-tasa gehitzeko helburuaz.
4. Azterlan ekonomikoa: ikusitako eskaera-perfil ezberdinen eragin ekonomikoa aztertu zen, Mendaro eta San Eloy ospitaleetako eta Olagibel Anbulatorioko Laborategi Klinikoetan koste unitarioak aztertuz. Halaber, azterlan honetan proposatutako ereduen eragin ekonomikoa ere aztertu zen.

ONDORIOAK

1. Lehen Mailako Atentzioko zazpi Eskualde-zuzendaritzetatik hiruk bakarrik erantzun zioten bidalitako inkestari (%42,8ko erantzun-tasa). Horietatik bik bakarrik zuten prozeduraren bat; hirugarrenak, berriz, ez zuela prozedurarik azaldu zuen.
2. Azpimarratzekoa da, EHAEko eskualde sanitarioetan ikusitako jarrera ezberdinen arteko koherentziarik eza; koherentziaren falta hori protokoloak izateari ala ez izateari dagokionez ezezik, dauden protokoloetako gomendioei dagokienez ere azaldu da.
3. Zenbait kasutan ez da ikusi koherentziarik hauen artean: LMT-en prozeduretako edukien eta taldeon eskualde sanitarioko prozeduren edukien artean.
4. Praktika klinikoko gida ezberdinetan ez da funtsik ikusten. Gida batzuetan ez daude gomendioak ebidentzia disponigarriaren berrikuspen sistematikoetan oinarrituta, adituen iritzian baizik.
5. EHAEko osasun zentroetako protokoloetako gomendioen artean aldakortasun handia dago. Oro har, protokolo horiek ez dituzte biltzen gutxienezko kalitate-iritziak, hots, berrikuspen-data, edo beren gomendioen oinarri diren erreferentziak nahiz frogak.
6. Harritzekoa da, zorionez, LMT-etan ikusitako joera; izan ere, gero eta gida kliniko gehiago lantzen ari dira, hipertentsio arterialaren, diabetes mellitusaren eta dislipemien protokoloak, hau da, arrisku kardiobaskularreko protokoloak prozedura bakar batean sartzeko.
7. Lehenengo eta behin harritzen gaituena zera da: proposatutako eskenatoki bakoitzean analisi-frogak proportziorik gabe erabiltzen direla. Hiru medikutatik batek VSGko froga sartzen du; eta lautik batek ionograma bat eskatzen du, nahiz eta pazienteak nefropatiarik ez izan, hipertentsoa ez izan edo diuretikorik hartzen ez duen.
8. Harrigarria da ikusten den ondoko joera iraunkorra: gizonezkoei froga analitiko gehiago eskatzen zaizkiela emakumezkoei baino, nahiz eta eskenatokia berdina izan.
9. Baina are harrigarriagoa da proposatutako eskenatokirako nahitaezko analitikak eskatzen ez dituzten fakultatiboen portzentajea.
10. Froga analitikoak eskatzerakoan dagoen desproportzioari jarraituz, fakultatiboek ohitura gutxiko frogak eskatzen dituzte; are gehiago, askotan froga horiek pintoreskoak dira, beren osasun zentro propioetan landutako gida klinikoetan ikusita ez dauden frogak hain zuzen.

GOMENDIOAK

Protokolo klinikoen aldakortasuna

1. Aztertutako protokoloetan ikusitako aldakortasuna dela-eta, gomendagarri gertatzen da protokolook LMT edo Eskualde Sanitarioa baino esparru zabalagoko profesional-taldeek egin ditzatela.
2. Sozietate Zientifikoak beharrezko erakunde-laguntzarekin aitzindari izan behar dira protokoloen laborazio-prozesuan, gure esparruan prebalenteenak diren arazoei dagokienez, eta EHAEko Osasun Planarekin bat etorriz.
3. Protokolo horiek mota horretako pazienteen atentzioa asistentzia-maila ezberdinetan artikulatu behar dute, bai administrazioaren aldetik bai osasunaren aldetik proposa daitezkeen murriztapen-mugak etorkizuneko ebaluazioetan lortzeko beharrezko baliabideak promobituz.
4. Modu orokorrean aldez aurretik ezarri behar dira eskaera analitikoen perfilak Analisi Klinikoen eskaera-bolanteetan. Ezarrera hori egitea laborategiek bultzatu behar dute; izan ere, oso gertagaitza da holako erreforma LM-tik etortzea.
5. Oro har gaixotasun kardiobaskularra kontuan harturik, egokiagoa dela dirudi interbentzio multifaktoriala, arazo bakoitza (AHT, DM, hiperkolesterolemia) zatituta enfokatzea baino.
6. Euskadiko Osasun Planean bildutako informazio- eta ebaluazio-aspektuak garatzea, gaixotasun kardiobaskularren eta diabetesaren interbentzio-esparruei dagokienez.

Osasunaren aldizkako azterketa: biztanleria bahetzeko analitikak

1. Ebidentzia zientifikoaren arabera, gluzemiaren praktika pertsona heldu asintomatikoetan bakarrik gomendatzen da. Gluzemiaren zifra 45 urtetik gorakoetan hiru urterik hiru urtera determinatu beharko litzateke.
2. Kolesterolemiaren determinazioari dagokionez, eztabaidak daude. Lan-taldeak zera kontsideratzen du: biztanlerian egiten diren prebentzio-jarduerak (medikuaren kontsultan screening-a egitea barne dagoelarik) froga tinkoetan oinarritu behar direla, eta froga tinkorik ez badago, kasu honetan bezala, screening-a ez dela gomendagarria.

Hipertentsio arteriala

1. Paziente hipertentso baten hasierako azterketan ondokoen errutinazko determinazioak, hots, kreatininarena, ioiena, gluzemiarena, kolesterol totalarena, proteinuriarena eta hematuriarena, gernuko tira erreaktiboaren bidez bakarrik egin beharko litzateke.
2. Estrategia multifaktorialaren garapenak beharturik, hasierako azterketa horri zera gehitu behar zaio: arrisku kardiobaskularra kalkulatzeko sartzen diren parametroen ebaluazioa. Horregatik beharrezkoa da HDL kolesterolaren perfil analitikoa hasierako azterketan sartzea.
3. Beste parametroen determinazioa bestelako iritzi klinikoetan oinarriturik egin behar da.
4. Hipertentsoaren eboluzioa kontrolatzeko komenigarria da kreatinina serikoa zaintzea, bai eta gernu-proteurina eta –biokimika tira erreaktiboaren bidez determinatzea ere. Gainera:
   • tratamendu diuretikoa duten pazienteetan derrigorrezkoa da potasio-mailak monitorizatzea.
   • halaber, ASI-rik gabeko b -blokeanteekin egindako tratamenduak lipidoen mailak monitorizatzea eskatzen du.
   • gainera, arrisku kardiobaskularraren aldizkako ebaluazioak perfil lipidikoa determinatzea eskatzen du.
   • pazientea diabetikoa bada, mikroalbuminuriaren agerrera monitorizatu egin beharko da.
5. Ez dago erabateko elementurik gomendio horien aldizkatasuna gomendatzeko. Jarrerarik egokiena adituen arabera hauxe da: tratamendua jarri eta epe laburrera efektu sekundariorik ez dagoela aseguratu ondoren urtean behin berrikusketa egitea.

Diabetes mellitus-a

1. Ebidentzia zientifiko disponigarriaren arabera eta gida ezberdinen arabera, paziente diabetikoaren hasierako azterketak hauek bakarrik bildu beharko lituzke: glukosa basala, seihilabetero hemoglobina glikosilada (HbA_1c), kreatinina, kolesterol totala, triglizeridoak eta proteinuria, gernuko tira erreaktiboaren bidez.
2. (Na eta K) ionograma bezalako beste parametroen determinazioa bestelako iritzi klinikoetan oinarritu behar da.
3. Kontrol metaboliko onargarria duen II motako paziente diabetikoaren eboluzioa zaintzeko komenigarria da aldizkako monitorizazio-plan bat jartzea.
4. Pazienteak tira erreaktiboen bidezko autokontrolik egiten ez badu, hilean behin edo bi hilabetetik bi hilabetera gluzemia basala gomendatzen da.
5. Kontrol metaboliko ona eta tira erreaktiboen bidezko autokontrola duen pazienteari dagokionez, kontrolak hiru hilabetetik hiru hilabetera egin beharko lirateke.
6. Gainerako determinazioen aldizkatasuna ez dago ebidentzian oinarrituta. Adituen iritziaren arabera, gomendagarria da urtean behin kolesterol totala eta triglizeridoak determinatzea. Parametro horietariko batean aldakuntzak ikusiz gero, determinazio mota (HDL, LDL...) eta determinazioaren aldizkatasuna jartzeko dislipemiei aplikatzen zaizkien iritziei jarraitu behar zaie.
7. Halaber, gomendatzen da: urtean behin kreatinina serikoa egitea eta mikroalbuminuria sistematikoki detektatzea.

Hiperkolesterolemia

1. Diagnostikoa egiten den momentuan bereiztu egin behar da dislipemia primarioa ala sekundarioa den. Oinarrizko analitika bezala planteatzen da hauek determinatzea: gluzemia, kreatinina, urea, GOT, GPT, hemograma eta gernuaren sistematikoa; hipotiroidismoaren susmorik badago, tiroide-funtzioaren frogak (TSH) eskatuko dira.
2. LDL, HDL, VLDL lipoproteinen kuantifikazioa beharrezkoa gerta daiteke hasierako azterketan, dislipemia-mota genotipikoki edo fenotipikoki sailkatzeko; beharrezkoa ere bada arrisku kardiobaskularren faktore posibleak ebaluatzea.
3. Gaixotasun kardiobaskularrik gabeko pazienteetan (dietarekin tratamendua eta bizi-moduan aldakuntzak dituztenetan), jarraipena eta berrebaluazioa dietarekin tratamendua hasi eta hiru hilabetera egingo dira. LDL-mailen arabera finkatutako helburua lortzen bada, kolesterol totala eta perfil lipidikoa sei hilabetera eskatuko dira, eta gero urtean behin egingo dira.
4. Gaixotasun kardiobaskularra duten pazienteak berriro ebaluatzerakoan zera hartu behar da kontuan: LDL-kolesterolaren gehienezko efektu depresorea tratamendua hasi eta 4-6 astera lortzen dela; horregatik, lehen determinazioa tratamendua hasi eta 6-8 hilabetera egin behar da. Kontrol on bat lortu ondoren, eta toxizitate biokimikoaren agerrera aldaratu ondoren, 4-6 hilabeterik behin errepikatuko dira kontrolak.
5. Efektu sekundarioen kontrola erabilitako farmakoaren arabera egingo da. HMG-CoA reduktasaren inhibidoreekin edo fibratoekin tratatzen diren pazienteetan GOT, GPT, eta CPK-a 3-6 hilabetean behin determinatuko dira tratamenduaren lehen urtean. Azido nikotinikoarekin tratatzen diren pazienteei dagokienez, komenigarria da azido urikoa determinatzea. Tratamenduaren lehenengo urtean kontrako efekturik agertu ez bada, parametro horien kontrol-aldizkatasuna urterokoa izan daiteke, sintoma muskularrik agertuz gero aurretiko kontsulta gomendatzen delarik.

Proposatutako eredu analitikoa

Aurreko puntuetan deskribatutako ebidentzia zientifikoaren arabera, aztertutako egoera bakoitzerako proposatzen den urteko eredu analitikoa hauxe da:

1. pertsona heldu sanoa: glukosa
2. Hipertentsio arteriala: kolesterol totala, HDL kolesterola, triglizeridoak, kreatinina, sueroko ionograma (Na-K) eta gernuko anormalak eta sedimentuak.
3. II motako Diabetes Mellitusa: glukosa, kolesterol totala, HDL kolesterola, triglizeridoak, sueroko hemoglobina glikosilatua eta gernuko anormalak, sedimentuak eta mikroalbumina.
4. Hiperkolesterolemia poligenikoa: kolesterol totala, HDL kolesterola eta triglizeridoak.
5. LM-ko praktika klinikoan sarri gertatzen da aztertutako prozesuen komorbilitatea. Gomendioei ekiterakoan, gomendio guztiak kontzeptu bakar batean batu daitezke: aurreko patologien konbinazio bakoitzerako dagoen arrisku kardiobaskularraren indibidualizazioan. Noski, kontzeptu hori kontuan hartuz gero, eskaeren denboretan aldakuntzak egongo dira.