Las enfermedades infecciosas constituyen una de las principales causas de morbilidad en nuestro medio y es uno de los principales motivos de consulta, tanto en medicina general (más del 20 %) como en pediatría (40%).
Los antibióticos (aTB) son uno de los grupos farmacológicos más prescritos en atención Primaria (aP); suponen entre un 10% a un 15,2 % del total de la prescripción. Se estima que la prescripción en aP supone el 90% del consumo total de aTB.
El consumo excesivo y la prescripción inadecuada de los aTB tienen graves consecuencias para la salud pública como: aparición de resistencias, exposición a efectos tóxicos y secundarios, aumento de la morbilidad, etc. Supone a la vez un aumento innecesario del gasto.
Las resistencias bacterianas en España pueden considerarse elevadas y existen patrones de resistencias diferentes según las distintas zonas geográficas, incluso dentro de cada Comunidad autónoma.
La prescripción correcta de antimicrobianos es una prioridad de organismos nacionales (Ministerio de Sanidad) como internacionales (OMS). Dentro de las recomendaciones propuestas para su mejora, se insiste en el conocimiento de los perfiles de prescripción de los profesionales, así como la adecuación de los mismos a los diferentes procesos.
Diferentes estudios demuestran que intervenciones de formación médica continuada basados en los problemas locales de terapéutica antimicrobiana consiguen una prescripción más racional y unos tratamientos más eficientes. Para que estos programas sean eficaces es necesario que estén integrados dentro de las actividades habituales de cada centro, debiendo revisarse y discutirse de acuerdo a la evolución de las resistencias y de las tendencias de consumo antibiótico.
Estas estrategias exigen una coordinación constante y eficiente entre los prescriptores (médicos de familia y pediatras) y los profesionales relacionados con la política de antibióticos de su zona: microbiólogos, farmacéuticos de aP y epidemiólogos.
Evaluaciones recientes sobre los perfiles de uso de antibióticos en nuestra Comunidad muestran una gran variabilidad entre las distintas comarcas, e incluso entre diferentes centros de salud de la misma comarca.
El objetivo planteado en este estudio ha sido estudio de la variabilidad e idoneidad en la prescripción de aTB en nuestra Comunidad autónoma, junto con una evaluación de las resistencias y una evaluación económica del costo de la antibioterapia innecesariamente prescrita. Para situar el problema se ha estudiado también la evolución de la morbilidad infecciosa de la CaPV y de la prescripción antibiótica en los últimos 10 años.
Para lograr el objetivo planteado se han realizado 6 diferentes estudios durante el año 1998.
La morbilidad infecciosa de transmisión digestiva disminuye un 25 % en el periodo estudiado, mientras que la de transmisión aérea lo hace en un 28,5%, sobre todo a expensas de la gripe (42% de descenso) y, en menor medida, de la neumonía (33%) y de la IRa (24%) .
Entre las resistencias conocidas hasta 1997 en la Comunidad autónoma del País Vasco (CaPV) pueden destacarse: S.pyogenes, 17% resistencia a macrólidos en el año 1994 y 38% en 1995; H.influenzae, 37% resistencia a penicilinas en el año 1990 y recientemente han aparecido resistencias a las fluorquinolonas; S.pneumoniae, 55% resistencia a penicilinas; 19% a macrólidos y 70% a cotrimoxazol en el período 1990-1995 y E.coli 50% resistencia a ampicilina, 20% al cotrimoxazol y 12% a quinolonas. En la actualidad, las cifras son: S.pyogenes muestra una resistencia a eritromicina del 13,4%; H.influenzae, 45,4% a penicilina; S.pneumoniae 12,2 % de resisitencia parcial, y 33.3 % de alta resistencia a penicilina; y finalmente, E.coli,16.6 % al ácido pipemídico y 27,7 % a ciprofloxacino.
El consumo de aTB ha aumentado ligeramente desde 18,5 DHD en 1988 hasta 22,9 DHD en 1996, descendiendo a 20,2 DHD en 1997. Gipuzkoa consume menos aTB que el conjunto de la CaPV. Las penicilinas son el subgrupo más utilizado (entre el 33% y el 46% del consumo total, según los años) y su uso ha ido disminuyendo progresivamente. El consumo de penicilinas asociadas a inhibidores de b -lactamasas se ha triplicado en el periodo de estudio (desde 1,60 DHD en 1988 hasta 4,197 DHD en 1997), representando en 1997 el 20,7% del consumo global de aTB. Los macrólidos suponen en 1997 el 12,9% del consumo de aTB y éste se ha incrementado en 4 veces desde 1988, pasando de 0,69 DHD en 1988 hasta 2,60 DHD en 1997.
Las cefalosporinas suponen en 1997 el 7,23% del consumo de aTB y se ha incrementado en 5 veces a lo largo del periodo estudiado. El consumo de quinolonas aumenta de 0,0264 DHD en 1988 a 1,0736 DHD en 1997, y supone en 1997 el 5,3% del consumo
La utilización de antisépticos urinarios permanece estable, suponiendo actualmente el 4,3% del consumo total de aTB.
La idoneidad de la prescripción de aTB se estudió sobre 3.182 infecciones de aTB, comparándose con unos patrones de referencia elaborados tras una extensa revisión bibliográfica. El 68,6 % de las consultas estudiadas son infecciones en las que no están indicadas la utilización de aTB (catarro común, bronquitis aguda, gripe y gastroenteritis). Se utiliza aTB en el 28,5% de estos casos (IC: 26,6-30.5). Destaca la bronquitis aguda, con un 90,7% (IC: 87,3-93,4) La indicación incorrecta supone el 39,7 % de la prescripción total de aTB (IC: 37,2-42,1 %), que se traduce un gasto anual innecesario de 1.155 millones de pesetas.
En las infecciones en las que están indicados los aTB (31,4% del total) se opta por un aTB no adecuado en un 30,5% (IC: 22,8-31,2%). En total la idoneidad del tratamiento global fue del 70,9 % (IC: 69,3-72,5).
El trabajar en la red reformada se asoció a una mejor prescripción en todos los casos. Los pediatras prescriben mejor en el caso de las infecciones no susceptibles de tratamiento aTB y peor en las que están indicados.
La incidencia de patología infecciosa muestra una evolución descendente en los últimos años, que no ha influido en el consumo de antibióticos, el cual es bastante estable en el período de estudio. Sin embargo, el perfil de utilización sí ha cambiado radicalmente Los antibióticos clásicos han sido desplazados por los nuevos de amplio espectro y precio más elevado (macrólidos, excluidos la eritromicina, cefalosporinas de 2ª y 3ª generación y quinolonas). Los niveles de resistencia de los principales microorganismos implicados en las infecciones más prevalentes en atención primaria son muy elevados. Parece confirmarse una relación entre resistencia y consumo antibiótico.
Es elevada la utilización de antibióticos en procesos infecciosos de etiología mayoritaria vírica (catarro de vías altas, gripe, bronquitis aguda). Esto supone el 40% de toda la prescripción antibiótica, que traduce un gasto inadecuado superior a 1.000 millones de pesetas en la CaPV.
En aquellos procesos en los que está indicado el tratamiento aTB (amigdalitis, otitis, infección urinaria, sinusitis, neumonía, infección dental) cuando la elección de aTB es inadecuada lo es a expensas de antibióticos de amplio espectro (nuevos macrólidos, cefalosporinas y amoxicilina-clavulánico).
Factores relacionados al profesional como actitudes y formación tienen más importancia en la prescripción no adecuada que las característica clínicas de los pacientes.
Es necesario profundizar sobre el proceso de prescripción/consumo de aTB explorando nuevos aspectos no abordados en este trabajo, como son las actitudes de los profesionales, la interrelación médico-paciente, la automedicación y el papel de las oficinas de farmacia en el mismo.
El presente trabajo proporciona claves sobre las cuales actuar para conseguir una prescripción más racional. Entre ellas están la colaboración multidisciplinar entre todos los protagonistas en la prescripción de aTB y la FMC eficaz. Es necesario replantear las estrategias actuales en la formación continuada sobre antibioterapia.