El Síndrome de apneas-Hipoapneas del sueño (SaHS) se caracteriza por un cuadro de episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño, que provocan constantes desaturaciones de la oxihemoglobina y despertares transitorios. Estos despertares son responsables de la fragmentación del sueño y, como consecuencia del sueño no reparador, ocasionan una excesiva somnolencia diurna. El SaHS ha sido asociado por diversos autores con una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares y de accidentes de tráfico.
La prevalencia del SaHS es elevada. Según distintos estudios se sitúa en la población general adulta entre un 2,2 y un 6 % en hombres y entre un 0,8 y un 2 % en mujeres. Puede afectar entre el 1 y el 3 % de la población infantil. La alta prevalencia y la mejora alcanzada en su atención en la red sanitaria vasca hacen prever un importante crecimiento de la demanda asistencial, con importantes repercusiones tanto económicas como organizativas.
análisis de la evidencia científica
La primera parte del trabajo ha consistido en un análisis de la evidencia científica. Por un lado, se ha estudiado la relación del SaHS con el riesgo aumentado de enfermedades cardiovasculares y accidentes de tráfico y por otro la efectividad de los distintos tratamientos.
análisis coste efectividad
Se ha realizado un análisis coste-efectividad mediante la construcción de un modelo de Markov que represente la historia natural del SaHS. El modelo reproduce los cambios que implica el SaHS en términos de calidad y esperanza de vida y compara dos opciones. Por un lado, el tratamiento del SaHS mediante CPaP tal como se practica en la Unidad del Sueño del Hospital Txagorritxu, y por otro la alternativa que consiste en dejar que los pacientes sigan su evolución natural sin tratamiento. Se han calculado la efectividad y el coste de ambas alternativas y se han comparado mediante la razón coste-efectividad.
El estudio se ha completado con análisis de sensibilidad por edad, sexo y utilidad del tratamiento con CPaP.
En la búsqueda bibliográfica se han encontrado 13 Ensayos clínicos. Al analizarlos se ve que adolecen de importantes limitaciones y problemas metodológicos. Por un lado, no parten de una definición común de la enfermedad, son todos de corta duración y el número de pacientes es pequeño en todos ellos. Por otro lado, los instrumentos de medición de resultados utilizados son diferentes en los estudios de los distintos grupos de investigadores, algunos estudios mezclan pacientes con diferente nivel de gravedad y no hay estudios multicéntricos. Pese a las limitaciones comentadas el tratamiento con CPaP mejora la somnolencia en los pacientes tratados y con ello su calidad de vida.
No hay ensayos clínicos que analicen el impacto a medio o largo plazo de los tratamientos del SaHS en relación a las enfermedades cardiovasculares o los accidentes. Dado que hay varios estudios observacionales que abordan esos temas, nos hemos basado en ellos para calcular el impacto que el tratamiento con CPaP tiene en la esperanza de vida de esos pacientes como consecuencia del menor riesgo de enfermedades cardiovasculares y accidentes de tráfico.
El resultado del estudio coste-efectividad muestra que para un paciente tipo, un varón de 55 años tratado hasta su muerte con CPaP, el coste por año de Vida ajustado por Calidad (aVaC) ganado es de 1.923.422 pesetas (11.560 Euros). En el análisis de sensibilidad, variando distintas variables, la razón coste-efectividad se sitúa entre 3.000 y 17.000 euros por aVaC. Por ello se considera que el tratamiento del SaHS severo es una práctica coste-efectiva cuando se compara con otras ampliamente utilizadas como el tratamiento de la hipertensión o la fibrinolisis ya que los valores de la razón coste-efectividad están muy por debajo de la cifra de 20.000 euros/aVaC.
El factor clave, y por tanto el que justifica el tratamiento con CPaP, es la mejora de la calidad de vida de los pacientes con SaS ya que aporta una efectividad incremental 12 veces mayor que la mejora del riesgo cardiovascular y 82 veces mayor que el riesgo de accidentes de tráfico.
Las prótesis de avance mandibular se consideran un tratamiento prometedor pero aún necesario de más estudios antes de su recomendación generalizada. Los estudios han evidenciado que su eficacia es inferior a la de la CPaP. Por otra parte, parecen menos eficaces en pacientes con SaHS severo y obesidad importante. Por ello quedan como una segunda línea de tratamiento para pacientes que no toleren la CPaP y si los estudios actualmente en marcha así lo demuestran, podrían utilizarse en casos de SaHS leve moderado
Recomendamos el uso de la CPaP a pacientes con mediciones del IaH iguales o mayores de 30 y con clínica severa o comorbilidad asociada.
Respecto a las otras opciones de tratamiento alternativo, fármacos o cirugía se considera que no hay evidencia suficiente para aconsejar su uso, por lo que se recomienda que el uso de esas opciones se restrinja al contexto de ensayos clínicos.